Первая стадия (стадия психической зависимости)
Патологическое влечение к алкоголю (его также называют «пер¬вичным», «обсессивным») является главным среди начальных признаков. Алкоголь становится средством, постоянно необходи¬мым, чтобы поднять настроение, чувствовать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контак¬ты с окружающими, эмоционально разрядиться.
Психическая зависимость от алкоголя основывается на этом влечении. Суть ее состоит в том, что выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы сосредоточиваются на них, при¬думываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназна¬ченные на самое необходимое Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.
Кроме патологического влечения и психической зависимос¬ти, остальные признаки являются менее постоянными и поэтому менее надежны для диагностики алкоголизма
Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (или, наобо¬рот, максимальной дозы, не вызывающей его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2—3 раза боль¬шая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толерантность может падать. В подростковом и юношеском возра¬сте она может расти без алкоголизма за счет физического разви¬тия, увеличения массы тела Наиболее точная оценка толерантно¬сти может быть сделана по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда очевидны первые признаки опьянения. В США толе¬рантность считается повышенной, если нет опьянения при 1,5 г/л.
Утрата количественного и ситуационного контроля проявляет¬ся тем, что, начав пить, люди не могут остановиться и напивают¬ся до тяжелого опьянения (т.е. в опьянении патологическое вле¬чение к алкоголю еще более усиливается), а также тем, что пере¬стают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. Но иногда контроль утрачи вается только на II стадии алкоголизма. Изредка, особенно при эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера, встреча¬ется изначальное отсутствие количественного контроля, с первых опьянений возникает неудержимое желание напиваться «до от¬ключения». Подростки и молодежь иногда пренебрегают ситуа¬цией из-за бравады.
Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свидетельствует о привы¬кании к большим дозам. Однако у 5—10% этот рефлекс может из¬начально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.
Блекауты (палимпсесты)^ — выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать и говорить и даже не производить на других впечат¬ление сильно опьяневших. Этот феномен появляется в одних слу¬чаях на первой, в других — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоиднои психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.
Вторая стадия (стадия физической зависимости)
Физическая зависимость от алкоголя служит основным при¬знаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступле¬ние алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — постоянства внутренней среды Многолетние постоянные выпивки приводят к перестрой¬ке биохимических процессов. Например, резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя. На¬пример, у непьющих около 80% всосавшегося алкоголя разруша¬ется алкогольдегидрогеназной печени, около 10% — каталазой в других тканях и еще 10% выводится с выдыхаемым воздухом, мо¬чой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает — на II стадии до 50% уже инактивируется ею. Повы¬шается также активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биоло¬гически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназначены для биохимической адаптации к посто¬янному поступлению больших доз алкоголя.
Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызы¬вает болезненные расстройства.
1 Blackout (англ ) — временное затемнение, pahmpseston biblion (древне-греч ) — рукопись на пергаменте на месте прежнего стертого или соскобленно¬го текста.
Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникаю¬щее вследствие прекращения поступления привычной дозы алко¬голя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Аб¬стиненция проявляется психическими, неврологическими и со¬матическими расстройствами. Астения, раздражительность, бес¬причинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тре¬мор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жа¬луются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истеричес¬кое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяль¬ные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случа¬ях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).
Во время абстиненции резко обостряется вторичное патоло¬гическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.
Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Про¬должительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче.
На II стадии алкоголизма встречаются также другие симпто¬мы. Но их диагностическое значение меньше. Одни из них непо¬стоянны, другие могут проявляться еще на I стадии.
Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количе¬ственного контроля, как правило, имеет место. Нередко может быть отмечена «критическая» доза алкоголя, после которой ника¬кой контроль невозможен. Более очевидной становится потеря ситуационного контроля — пьют с кем попало и где попало. При отсутствии спиртных напитков прибегают к суррогатам — различ¬ным спиртсодержащим жидкостям (политура, клей БФ и т.д.). Бо¬лее частыми и выраженными становятся блекауты (палимпсесты).
Изменение картины опьянения более характерно для II стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражитель¬ность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и аг¬рессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения.
Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть — периодически. Встречается также промежуточная форма. При постоянном зло¬употреблении почти каждый вечер больные выпивают большие дозы алкоголя, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупо¬требление или даже полное воздержание.
Истинные запои — особая форма алкоголизма (прежде назы¬вавшаяся дипсоманией), развивающаяся на фоне циклоидной акцентуации характера или циклотимии. Запою предшествует аффективная фаза в виде «смешанного состояния»: депрессия сочетается с беспокойством и неудержимым желанием подавить тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой длится не¬сколько дней, при этом в первые дни обнаруживается высокая толерантность к алкоголю, в последующие дни она падает. Запой нередко завершается аверсионным синдромом — полным отвра¬щением к алкоголю, один вид которого вызывает тошноту и рво-гу. Далее в течение нескольких недель или месяцев больные пол¬ностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.
Ложные запои (псевдозапои) характерны для II стадии алкого¬лизма. Они возникают вследствие социально-психологических факторов (конец рабочей недели, получение денег и т.д.). Именно от этих факторов зависит периодичность пьянства, никаких аф¬фективных фаз в основе их не лежит. Длительность запоев раз¬лична. Они прерываются вследствие активного противодействия окружения (дисциплинарные меры, ведущие к стрессу скандалы и т.д.) или по причине отсутствия спиртных напитков.
Изменения личности становятся выраженными именно на II стадии. Заостряются черты акцентуации характера. Гиперти-мы делаются более эйфоричными, неразборчивыми в знакомст¬вах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, беза¬лаберному образу жизни; шизоиды становятся еще более замк¬нутыми, эпилептоиды — эксплозивными и склонными к дисфо-риям, у истероидов усиливаются присущие им демонстратив-ность и театральность. Однако заострение черт типа акцентуа¬ции у подростков и молодежи может происходить еще на I ста¬дии алкоголизма, а неустойчивый тип акцентуации даже может достигать степени психопатии.
Соматические осложнения алкоголизма также нередко начина¬ются со II стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под реберной дуги, бо¬лезненна при пальпации, могут нарушаться функциональные пробы, особенно чувствительна бромсульфофтал ей новая. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Поражения пече¬ни грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложне¬нием является алкогольная кардиомиопатия (тахикардия, расши рение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физических нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гастриты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сексуальные нарушения после частого повышения сексуаль¬ной активности на I стадии из-за пренебрежения этически-мо¬ральными ограничениями на II стадии начинают проявляться ослаблением сексуальной потенции (у мужчин уменьшаются эрекции, появляется преждевременная эякуляция), которое может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.
Социальная дезадаптация бывает различной по степени — от полной с паразитическим образом жизни и преступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи. В значительной мере дезадаптация зависит от отношения близких и окружения к больному алкоголизмом.
Третья стадия (стадия алкогольной деградации)
Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным призна¬ком III стадии. Сперва уменьшается разовая доза — опьянение на¬ступает от маленькой рюмки. Суточная доза уменьшается позд¬нее. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления аб¬стиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными не¬врологическими и соматическими нарушениями. Иногда во вре¬мя абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.
«Псевдоабстиненции» — состояния со многими признаками аб¬стинентного синдрома (мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия), возникающие во время ремис¬сии — после длительного (недели, месяцы) воздержания от алко¬голя. Во время них влечение к алкоголю снова становится неодо¬лимым. Толчком для развития псевдоабстиненции могут быть ос¬трые соматические или инфекционные заболевания, реже — эмо¬циональные стрессы. Иногда псевдоабстиненции возникают пе¬риодически без видимых причин. Эти состояния чаще всего встречаются на III стадии.
Алкогольная деградация проявляется однообразными измене¬ниями личности — прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этически¬ми принципами, правилами общежития. Некритически относят ся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым ци¬низмом, плоским «алкогольным» юмором, чередуется с дисфори-ями и агрессивностью. Развиваются психоорганические наруше¬ния: ухудшается память, затрудняется переключение внимания, снижается интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассив¬ность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, становятся со¬вершенно безразличными.
Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.
Соматические последствия на III стадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.
Алкогольные полиневропатии («алкогольные полиневриты») проявляются жалобами на боли и неприятные ощущения в ко¬нечностях — онемение, парестезии, судорожные сведения. У больных нарушается походка. Могут быть парезы, атрофируются мышцы. Деструктивные изменения периферических нервных во¬локон связывают не только с прямым токсическим действием ал¬коголя, но и с дефицитом витаминов группы В, а также с инток¬сикацией в связи с поражением печени.
Алкогольные психозы на III стадии значительно учащаются. Де¬лирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.