Наиболее распространенными методами терапевтического воздействия на больных различными психическими заболеваниями являются так называемая биологическаятерапия, психотерапия, также организация социореабилитационныхмероприятий.
Биологическая терапия
Биологическая терапия – это лечебное воздействие на психопатологическую симптоматику с помощью физических и химических средств, оказывающих влияние непосредственно на биологическую среду организма (физиологические, метаболические, нейрогуморальные процессы). к ней относятся все разновидности психофармакотерапии, инсулинокоматозная и электросудорожная терапия.
Психофармакотерапия подразумевает использование лекарственных психотропных препаратов для лечения психических заболеваний.
Основными принципами психофармакотерапии являются:
1. стремление к монотерапии;
2. простота назначения;
3. соблюдение больным терапевтического режима;
4. сведение к минимуму побочных эффектов;
5. исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.
Основные положения психофармакотерапии:
1. психофармакология сама по себе недостаточна для выздоровления;
2. длительность лечения зависит от стадии болезни;
3. необходима точная клинико-диагностическая оценка;
4. направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния синдромы;
5. отслеживание побочного действия лекарств.
Клиническая характеристика психофармакологических препаратов
(по А.А. Кирпиченко,1996; В.П. Самохвалову, 2002)
Группа психотропных средств
Краткая характеристика
I Психотропные с преимущественно седативным и тормозным действием
Нейролептики
(промазин, клозапин, галоперидол, резерпин и др.)
Купируют различные состояния психомоторного возбуждения, включая агрессивность и импульсивность; оказывают антипсихотическое действие (оказывают антигаллюцинаторный, антибредовый, антиаутистический эффект)
Транквилизаторы /
Анксиолитики
(радедорм, диазепам, мепробромат и др.)
Успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшают нервное напряжение, не изменяя функции мозга.
Нормотимики
(лития карбонат, карбамазепин, ацедипрол и др.)
Купируют острое маниакальное возбуждение и предупреждают аффективные приступы.
II Психотропные антидепрессивного, активирующего и возбуждающего действия
Антидепрессанты
(амитриптилин, тразадон, пароксетин, деприм и др.)
Купируют синдромы депрессивного расстройства. Восстанавливают психосоциальный тонус и коммуникации.
Ноотропы/
ноэтики
(пирацетам, аминалон, пантогам и др.)
Улучшают когнитивные функции и снижают чувствительность мозга к повреждающим факторам.
Нейроаналептики
(сиднокарб, сиднофен)
Купируют явления вялости, заторможенности при невротических и неврозоподобных синдромах.
III Психодизлептики ( не применяются в клинической практике)
Основные принципыпсихофармакотерапии у детей:
1. лекарства назначаются только в том случае, если нет других способов лечения или они оказались неэффективными;
2. врач должен точно знать цель назначения и специфичность каждого лекарства;
3. предпочтительно использовать хорошо известные врачу лекарственные средства, т.к. эффекты психофармакотерапии у детей могут носить парадоксальный характер.
4. желательно использование в терапии одновременно минимального количества лекарств;
5. препараты, вызывающие привыкание (транквилизаторы), детям не назначаются;
6. доза препарата должна быть строго индивидуальной и более дробной, т.к. у детей имеет место более быстрое всасывание и попадание препаратов в кровь, и более быстрое выведение из организма;
7. психофармакотерапия эффективна только при сотрудничестве врача, родителей и пациента, с письменного согласия родителей;
8. длительное назначение психофармакологических средств у детей и подростков быстрее и раньше вызывает нежелательные побочные эффекты.
Коматозная терапия
Электросудорожная терапия (ЭСТ) — метод лечения психических заболеваний посредством вызывания эпилептиформного тонико-клонического припадка воздействием на головной мозг электрического разряда.
Инсулинокоматозная терапия — метод лечения психических заболеваний введением больших доз инсулина, вызывающих коматозное или субкоматозное состояние.
Коматозная терапия
(по В.П. Самохвалову, 2002)
Методы коматозной терапии
Показания
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Также может применяться при органических психических расстройствах, судорожных приступах, трудно поддающихся лечению, болезни Паркинсона, гипопитуитаризме, злокачественном нейролептическом синдроме.
Инсулинокоматозная терапия
Манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении и давности болезни не более года, опийные наркомании.
Электросудорожная терапия в детско-подростковой клинике не используется.
Основным показанием к инсулинокоматозной терапии в детско-подростковой клинике является резистентность к другим видам лечения при различных видах непрерывно и приступообразно-прогредиентно протекающей шизофрении с отчетливо выраженной продуктивной симптоматикой. В этих случаях данный вид терапии должен назначаться лишь при наличии явных признаков нарастающей прогредиентности процесса и/или его безремиссионности, угрожающей больному ребенку глубоким дефектом, выраженной дезадаптацией или неизбежной инвалидизацией.
Психотерапия
Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia — лечение) — 1) отрасль медицины, разрабатывающая систему психологически опосредованного лечения заболеваний; 2) метод психологического (в отличие от медикаментозного и хирургического) лечебного воздействия на мотивы, эмоции, волю самосознание человека при многих психических, нервных психосоматических заболеваниях.
Условно различают психотерапию клинической ориентации, которая направлена главным образом на ликвидацию или смягчение симптомов заболевания, и личностно ориентированную психотерапию, задача которой — содействие пациенту в изменении его отношений к обстоятельствам жизни и к собственной личности. Основной сферой приложения психотерапии являются неврозы; при других болезненных состояниях (аутизм, психозы, психопатии) она имеет вспомогательное значение, поскольку психологически обусловленные факторы менее значимы в их происхождении.
Приемы воздействия на психику
(по В.П. Самохвалову, 2002)
Психотерапия
Приемы
Суггестивная
Внушение в состоянии: бодрствующем, просоночном, предсонном; гипнотическом (сомноленция, каталепсия или сомнамбулизм), на фоне действия седативных и снотворных средств (наркопсихотерапия), самовнушение и т. д.
Тренировочная
Модификация аутогенной тренировки; погашение патологического рефлекса в условиях патогенной ситуации; мышечное расслабление; психотерапия реципрокно-го торможения; метод искусственной репродукции аффективных патогенных ситуаций; имаготерапия и т. д.
Разъясняющая
Переубеждение, аретопсихотерапия, либропсихотерапия
Стрессотерапия
Психострессопсихотерапия, биострессо-психотерапия фармакострессопсихотера-пия, физикострессопсихотерапия (по И.З.Вельвовскому), пневмокатарсис
Психодинамическая
Классический и юнгианский психоанализ, модификации психоанализа
Игровая
Директивная, недирективная, психодрама
Поведенческая
Бихевиоральные техники, телесно-ориентированная, нейролингвистическое программирование
Религиозная,
в том числе
восточные техники
Медитативные практики, практики личностного роста, богословское собеседование
Групповая
Все психотехники в группе
Экзистенциальные
Гештальт-терапевтические, позитивная, самоактуализации
Структура психотерапии. Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию.
1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множеств разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтический процесс (интегральный, холистический, эклектический).
2. Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационар и т. д.
3. Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая психотерапия.
4. Длительность сессии (психотерапевтического сеанса): обычно 45 — 60 мин. В зависимости от возраста ребенка и используемого вида психотерапии длительность сессий может быть меньше. С учетом включенности родителей сессии не должны короче 30 мин.
5. Частота сессий зависит от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется от 4-5 в неделю до 1 в месяц.
6. Продолжительность зависит от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике — также от финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний — от краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытого срока окончания.
В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье, а также с учетом психологической и интеллектуальной зрелости — ребенку. По мере необходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.
Этапы психотерапии.
Выделяют 4 этапа.
1. Контакт. Знакомство, выяснение проблем, установление первичного контакта.
2. Контракт, выработка терапевтом и клиентом взаимоприемлемых целей и задач психотерапии, определение структуры, обеспечение конфиденциальности и определение границ ответственности, в частной практике — еще и определение размеров и способа оплаты.
3. Собственно психотерапия.
4. Завершение и окончание. Определяется достижением поставленных целей и представляет собой осознанный и планомерный процесс фиксации результатов, подведения итогов и изменения границ ответственности клиента и терапевта. В ряде случаев целесообразен этап поддерживающей терапии с урежающимися сессиями и смещением акцентов с психотерапии на психологическое консультирование .
Существуют многочисленные методы психотерапии, каждый из которых основывается на той или иной теории личности и ее патологии. Распространенным методом является поведенческая терапия, основанная на учении об условных рефлексах; в ней используются лечебно-дозированные раздражители, способные «загасить» негативные симптомы. В других направлениях разрабатываются приемы психической саморегуляции в виде аутогенной тренировки, применения в лечебных целях изобразительного творчества больных, пантомимы, музыки, драматических постановок.
Психотерапия детского возраста характеризует сравнительно небольшая роль рациональных аналитических приемов при преобладании игровых, эмоционально насыщенных методик с активным привлечением родителей. Разработаны оригинальные методы психотерапии невротических расстройств, энуреза, заикания, при РДА и патологии характера. Получили распространение методики игровой психотерапии, организованы семейные консультации для родителей, испытывающих трудности во взаимоотношениях с детьми и воспитании.
Разработана концепция патогенетической психотерапии неврозов у детей и подростков. Она включает последовательное применение принципов и методов семейной, индивидуальной и групповой психотерапии.
Задача семейной психотерапии — восстановление единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Она предусматривает создание атмосферы сотрудничества родителей с психотерапевтом для совместного лечения детей, изменение неправильно сложившихся отношений в семье и взглядов на воспитание, являющихся источником невротического заболевания. Для этого используются приемы обсуждения и дискуссии в семейной группе, совместного проигрывания конфликтных ситуаций во взаимоотношениях с детьми по сценариям, поочередно предлагаемым психотерапевтом, родителями и с детьми.
В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциально-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд цел установок семейной психотерапии:
- терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка;
- разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка;
- системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.
Задача индивидуальной психотерапии состоит в устранении клинических проявлений невроза у детей, прежде всего страхов, астенической симптоматики, вегетососудистых и психомоторных расстройств посредством игровой (у дошкольников) и гипносуггестивной (у школьников) терапии, перестройки отношений (у подростков). Эффективность психотерапевтического воздействия, включая игру, внушение и гипноз, объясняется помимо прочих факторов обратимым характером невротических расстройств и созданием особого доверительного контакта между психотерапевтом и ребенком. Улучшение в процессе психотерапии самочувствия, прекращение страхов, болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма помогает развить у детей уверенность в себе и своих возможностях, решительность в действиях. Результат индивидуальной психотерапии — достижение психического единства личности ребенка и актуализация дальнейших возможностей развития.
Задача групповой психотерапии — нормализация межличностных отношений и перестройка неблагоприятно сложившихся черт характера. Обучающей моделью взаимодействия служит сама психотерапевтическая группа, состоящая вначале из сверстников, затем из детей и родителей. Групповая психотерапии состоит из ряда этапов — от подвижных игр до совместного проигрывания и обсуждения проблематичных ситуаций.
Итог всего комплекса патогенетической психотерапии — нормализация психического состояния детей, устранение или смягчение характерологических изменений, развитие уверенности в себе, контактности и коллективизма, раскрытие творческих возможностей и способностей. Этим создаются условия для гармоничного формирования личности детей и подростков. Своевременно проведенная и эффективная психотерапии неврозов у детей служит основой предупреждения неврозов у взрослых.
Наряду с коррекцией выраженной патологии психотерапия выполняет также задачи профилактики нервно-психических расстройств. Распространенные ошибки родителей и воспитателей привели к росту отклонений в поведении и развитии детей, которые не могут быть отнесены ни к классу выраженной патологии, ни к классу нормы. Среди таких промежуточных состояний — начальные проявления неврозов в форме астеноневротических реакций, начинающийся алкоголизм в форме привычного пьянства, токсикомания, агрессивное поведение и жестокость, истерический стиль реагирования и др. Подобные проявления требуют психотерапевтического воздействия, которое наиболее рационально осуществлять силами квалифицированных специалистов в рамках школьной психологической службы. Роль последней в общем виде можно представить как психотерапия среды (семьи, детских учреждений, школы, коллектива) — нормализацию всех факторов, влияющих на развитие ребенка.
Социореабилитация
Социальная реабилитацияпредставляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни.
Принципы социореабилитации
(по А.А. Кирпиченко,1996)
Принципы
социо- реабилитации
Содержание
Принцип партнерства
Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс, реабилитировать больного без его активного участия в этом провесе невозможно. Peaбилитация объединяет усилия врача, медицинского персонала и больного, направленные на восстановление социально-психологического статуса последнего.
Принцип
разноплановости
Различают психологическую, профессиональную, семейно-бытовую, культурно-просветительную и др. сферы реабилитации.
Принцип
единства социально-психологических и биологических методов
Биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводиться в комплексе.
Принцип ступенчатости
Реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое. Это находит свое отражение в создании реабилитационных режимов: охранительного, щадящего, активирующего, режима частичной госпитализации.
Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.
Первый этап — восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.
Второй этап — реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых специальных навыков, психотерапевтическим мероприятиям, проводимым не только с больными, но и с его родственниками.
Третий этап — возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве
Особенности социореабилитации у детей и подростков
1. Минимум «полного отдыха» — исключение праздности и безделья, максимум усилий на вовлечение ребенка или подростка в постепенную и активную деятельность — учебную, трудовую, в организованные развлечения. Полный покой показан лишь при острых психотических синдромах или тяжелой астении. Во всех остальных случаях необходима стимуляция активности, чаще дозированной.
2. Госпитализация детей в психиатрический стационар должна осуществляться только в случаях действительной необходимости, когда без нее невозможно обойтись, и всегда быть минимальной по продолжительности. Госпитализация показана при острых психотических состояниях, для предотвращения социально опасных действий и суицидов. Однако как можно раньше следует использовать режимы хся колледжей.
4. Если обычное школьное обучение неосуществимо, необходимо использовать его облегченные формы: сокращенный учебный день, дополнительный свободный день в середине недели. В других случаях можно прибегнуть к переводу в вечернюю школу без необходимости совмещать учебу с работой или к индивидуальному обучению на дому. При конфликтных ситуациях может быть рекомендован перевод в другое учебное заведение. Раннее трудоустройство в некоторых случаях надо рассматривать как лечебное воздействие.
5. Максимальные усилия должны быть направлены на адаптацию в семье. Для этого можно широко использовать семейную психотерапию.
6. Дети и подростки должны иметь постоянное общение со сверстниками. Без этого их адаптация всегда будет неполной и нестойкой. Однако этим общением необходимо руководить. В подборе групп нужно по возможности учитывать симпатии и антипатии больных, сходство интересов.
Для детей раннего возраста предусмотрена медицинская абилитация – система мер, направленных на создание условий для формирования, развития и тренировки рефлекторных, сенсорных, двигательных, психоэмоциональных и речевых реакций ребенка в соответствии с возрастом.
Таким образом, система реабилитационных мероприятий включает в себя разнообразные биологические и социально-психологические воздействия, направленные на восстановление оптимального уровня жизнедеятельности больного. Социореабилитация осуществляется с учетом клинического диагноза, возраста, индивидуальных особенностей.