Аффективные расстройства. Исторический экскурс. Этиология и патогенез. Моно- и биполярные формы течения: стертые формы. Клиническая картина. Прогноз. Лечение. Психодинамические аспекты депрессивных состояний.

Депрессия (рекуррентное расстройство)

В популяции 3-6 % населения, риск заболевания в течение жизни – около 20 %. По данным ВОЗ ж – 18-25 %, м – 7-12%. Тяжелые депрессии у ж – 6%, у м – 3% (нуждаются в лечении в условиях стационара). Заболевание  в 75% рецидивирует. Средняя длительность нелеченных д. составляет 6-8 мес. Тяжелые д. – в 10-15% — суицидные попытки. 35-50% больных д. обращаются в медицинские заведения. Часть больных обращаются к врачам общего профиля. Количество депрессий (стертых или легких) растет.

Причины – нарушения выработки и концентрации некоторых нейромедиаторов в мозге – недостаток серотонина (тревога, сексуальность, агрессия, чувствительность к боли, циркадные ритмы) и норадерналина (общая активность, психомоторная активность, общие адаптационные реакции).

Клиническая картина:

3 компонента — Кильхольц

1. тимический компонент (настроенческий) – нарушения настроения. К-рые варьируют в широком диапазоне: легкая грусть, подавленность, тоскливость, равнодушие, безразличие. Тяжелая Д. – глубокая  тоска с витальным компонентам, ощущается как тяжелая боль за грудиной. Ощущение безысходности, бесперспективности, ощущение утраты смысла жизни, суицидные мысли и тенденции. Мышление – заторможенное замедленное, содержание – малоценность, неуспешность, ничтожность, никчемность.
2. энергетический – снижение желаний, побуждений, интересов. Больные вялые, адинамичные, заторможенные, много времени проводят в постели, теряют интерес к значимым вещам, женщины перестают за собой следить.
3. соматический – нарушения сна, аппетита, нарушение менструального цикла, запоры, тахикардия, снижение либидо.

Эндогенные депрессии имеют два признака: типичные нарушения сна в виде ранних пробуждений (3,4,5 часов утра и не могут заснуть, хоть и не выспались); характерная суточная ритмика активности и настроения – с утра состояние хуже, все симптомы выражены более интенсивно, а к вечеру после 5-6 часов состояние значительно улучшается.

По структуре депрессивные синдромы могут быть различны:

1. меланхолическая Д. – подавленность, тоскливость, суицидные мысли, выражена заторможенность (чистая, классическая депрессия)
2. тревожно-депрессивный синдром
3. астено-депрессивный синдром
4. депрессивно-параноидный синдром

Признаки Д. по МКБ10:

Эндогенная Д. – ранние пробуждения и отсутствие аппетита.

основные

1. подавленное настроение
2. снижение интересов и способности испытывать удовольствие
3. снижение энергии и повышенная утомляемость.

дополнительные

1. снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться
2. снижение самооценки и уверенности в себе
3. идеи виновности и самоуничижения
4. пессимизм
5. периодические мысли о смерти и самоубийстве
6. нарушения сна (ранние пробуждения или гиперсомния)

нарушение аппетита

Симптомы должны длиться более 2-х недель.

Легкая степень – в сумме 4

Средняя – 3 осн. + 3 доп. (не менее 6)

Тяжелая – все 3 признака из осн. и не менее 5 из доп. + соматический синдром

При лечении длительность депрессии 2-3-4 месяца. Лечение – купирующая терапия (6-12 недель) – редукция заболевания; долечивающая терапия (униполярное расстройство — 5-6 месяцев, бипол. — 3-4 мес.); профилактическая (антирецидивная терапия) не менее года — при монополярном – уменьшенные дозы антидепрессантов/ карбомазепин; при биполярном – соли лития/карбомазепин /соли вальпролиевой кислоты.

Когнитивная психотерапия по Беку – очень хорошие результаты.

Если ничего не помогает – ЭСТ.

Преморбид (Телленбах, Шимода) – совестливость, высокие требования к себе и окружающим, усердные, «патологическая норма», педантизм, аккуратность, замкнутость, честность, глубокое чувство ответственности – рекуррентное расстройство.

Биполярное расстройство (Кречмер)– общительные, добродушные, сердечные.

БАР (биполярное аффективное расстройство)

В популяции 0,5-2%, встречается чаще у ж, чем у м. первые признаки 15-19 лет.

В клинической картине:

1. аффективные фазы разного полюса (мании и депрессии)
2. смешанные аффективные состояния различной степени выраженности и разные по типам
3. встречаются аффективно-бредовые синдромы

Фазы развиваются аутохтонно, имеют тенденцию к спонтанному завершению. В интермиссии больные полностью критичны к болезненным проявлениям (исключение составляют больные в гипоманиакальных фазах). Коморбидно с алкоголизмом и наркоманией

После первой фазы интермиссия составляет 4.5 года, в течение последующих 3-5 фаз длительность светлых промежутков сокращается и затем заболевание стабилизируется, и наблюдается одна фаза в год. Здесь уже в интермиссии остаются легие субаффективные проявления. Прогностически неблагоприятный вариант: быстроциклическое БАР.

1. быстрые циклы – более 4 эпизодов в год
2. ультрабыстрые циклы – 4 эпизода в месяц
3. ультрадианные циклы – более 4 эпизодов в течении одной недели.
4. ультра-ультрабыстрые циклы – смена аффекта происходит бесконечно в течение суток. – неотличимо от смешанного аффективного состояния.

Риск завершенного суицида – 20%, что в 20 раз выше, чем по популяции. В среднем продолжительность жизни при БАР на 10 лет  короче за счет завершенных суицидов.

Суицид: рекуррентная депрессия – 12%, БАР – 17-24%

Генетический фактор имеет ведущие значения. Конкордантность при дизиготных близнецах – 20-30%, при монозиготных – 60-80%.

Для диагноза необходимы д. и м. фазы.

М. эпизод –

1. длительность – отчетливо приподнятое настроение (с агрессивным или экспансивным оттенком) – не менее недели
2. приподнятое настроение не связано с каким-либо другими факторами
3. сами проявления – 3 признака из следующих:

1)      повышенная активность или двигательное беспокойство;

2)      многоречивость, речевой поток;

3)      скачка идей;

4)      потеря нормального контроля социального поведения, неадекватные поступки;

5)      снижение потребности во сне;

6)      завышенная самооценка или идеи величия;

7)      отвлекаемость или постоянная смена деятельности и планов;

8)      бесшабашное или легкомысленное поведение, риск последствий которого правильно не оценивается;

9)      повышенное либидо или бестактность социального поведения;

10)  отсутствие бреда или галлюцинаций.

Гипоманиакальный эпизод – 4 дня и по интенсивности несколько меньше.

Бывают лучезарные мании, бывают – раздражительные, пристают, жалуются, непродуктивные мании – приподнятое настроение, без тяги к деятельности и продуктивности.

Больные любят маниакальные состояние – хорошая память, открываются таланты, способности.

Хронические заболевания

Циклотимия – нестабильное настроение с бесконечными переходами от субдепрессивного до гипоманиакального, длится более 2-х лет. Слабый слепок с БАР. Больные часто не получают никакого лечения.

Дистимия – постоянные перепады настроение, но без гипоманиакальных проявления, длится более 2-х лет.