Медицинский учет лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических средств, производится при наличии заключения врача-нарколога, подтверждающего диагноз «наркомания, токсикомания или установления факта употребления наркотических средств с целью одурманивания».
Медицинский учет осуществляется в двух формах:
1) профилактическое наблюдение, осуществляемое в течение 1 года и не влекущее никаких социальных санкций;
2) диспансерный учет лиц с диагнозом «наркомания, токсикомания» — в течение 5 лет и связан с ограничением в правах (разрешение на оружие, водительское удостоверение). По истечении указанного срока, если больной не излечился, срок диспансерного учета продлевается.
Анализ социального функционирования института здравоохранения подтверждает факты неравного доступа к медицинской помощи различных групп населения. Поскольку лечение наркомании довольно дорогостоящее «удовольствие», более своевременную и квалифицированную помощь организации, входящие в систему здравоохранения, предоставляют высокообеспеченным слоям общества. Этим объясняется наибольшая распространенность заболевания наркоманией или токсикоманией лиц низших классов, несмотря на то, что повсеместно провозглашается обеспечение равного доступа к медицинской помощи для всех граждан России. Конфликтологический подход к анализу функционирования института здравоохранения основан на несоответствии потребности малообеспеченных россиян в квалифицированной своевременной медицинской помощи и предлагаемых медицинских услугах, оказываемых лицам, допускающим употребление наркопрепаратов.
Подход равного доступа к медицинскому лечению нашел свое воплощение в стратегии развития здравоохранения, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, «Здоровье для всех» (Health for All), которая основана на следующих принципах.
1. Разрыв в состоянии здоровья населения различных стран и различных групп в одной стране должен быть предельно сокращен. Все имеют равные права быть здоровыми.
2. Особое внимание должно отводиться профилактическому направлению — созданию условий для реализации физических, духовных и социальных возможностей человека, развитию навыков по укреплению здоровья населения.
3. Защита населения от негативного воздействия факторов окружающей среды.
4. Вовлечение в профилактические программы региональной администрации, органов территориального самоуправления и широкой общественности.
5. Обеспечение доступности медицинской помощи для населения.
6. Международное сотрудничество в сфере здравоохранения.
Целью Концепции «Здоровье для всех», реализуемой с 1985 года в рамках международного проекта «Здоровые города» (Healthy Communities), является не просто поддержание, а улучшение здоровья и качества жизни, ликвидация социальных различий в отношении всех факторов, влияющих на здоровье населения. Названный проект охватывает сегодня несколько сотен городов в разных странах, включая Россию.
Понятие общественного здоровья (public health, ВОЗ) является центральной категорией в системе охраны здоровья населения. Под ним следует понимать здоровье групп (половозрастных, социальных, профессиональных) населения, проживающих на определенной территории. Хотя общественное здоровье складывается из здоровья индивидов, оно как совокупность обладает новыми признаками, системными качествами, измеряемыми медико-статистическими показателями. При этом исходной «единицей» общественного здоровья является, конечно, здоровье отдельного человека.
Общественное здоровье является интегральным показателем социо-экономических характеристик общества, концепция которого существует около двух столетий, возникнув на заре индустриализации в странах Запада, когда промышленное развитие было невозможно без физически и психически здоровой рабочей силы.
В 60-е годы XX столетия в США («Чикагская школа») были разработаны основные положения концепции, согласно которой базовую составляющую социально-экономического развития общества составляет здоровье человека, его образование и квалификация, называемые «человеческим капиталом».
Каковы же причины общественного здоровья? До середины XX века считалось, что большая часть заболеваний — это результат наследственности, ослабления защитных сил организма. Концепция эпидемиологии неинфекционных заболеваний 60-70-х гг. XX века продифференцировала и классифицировала внешние средовые факторы «риска» болезни. Важнейшим положением этой концепции стало доказательство преимущественно социальной, а не биологической обусловленности здоровья. Факторы «риска» были определены как способствующие возникновению и развитию болезни, направляющие воздействие среды. Ю.П. Лисицын приводит сводную классификацию причин и механизмов заболеваний, получивших признание в медицине к концу XX века.
Факторы были сгруппированы по четырем сферам влияния на здоровье:
а) образ и качество жизни,
б) генетические и биологические факторы,
в) экологические факторы,
г) система здравоохранения.
Дальнейшие исследования в этом направлении состояли в ранжировании выделенных факторов, определении наиболее сильно действующих и наименее действующих на здоровье человека. Наибольшее влияние на здоровье человека, как оказалось, принадлежит «образу и качеству жизни» (49-53%), а наименее значимой оказалась группа факторов, связанных с влиянием на общественное здоровье системы здравоохранения (8-10 %). Это соотношение оказалось идентичным и для России, и для США.
Такие показатели указывают на потребность общества в формировании и проведении социальной политики в области охраны и управления здоровьем. Они показывают, что современный период в медицине характеризуется господством хронической патологии и неинфекционного ее типа, поэтому социально-профилактическая работа, в основе которой лежит формирование здорового образа жизни, должна стать основным направлением охраны здоровья населения. Уже первые правительственные и международные программы охраны здоровья на основе минимизации факторов «риска» оказались результативными. Так, например, двадцатилетняя кампания в ряде стран, проведенная для осуществления программы ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и некоторых факторов «риска», — курения, переедания, гиподинамии, артериальной гипертензии, алкоголизации, наркопотребления и пр. — привела к сокращению в этих странах уровня общей смертности на 20-30 %.
Наркотизм в рамках концепции общественного здоровья рассматривается в качестве фактора, отрицательно влияющего на благополучие общества. Концепция не выделяет специфических причин наркотизма, рассматривая его наряду с другими негативными социальными явлениями, такими, как заболеваемость, преступность и пр., следствием действия общих факторов «риска» — бедности, безработицы, бытовых проблем, недостатка образования. Профилактика наркотизма в рамках концепции общественного здоровья базируется на понятии территориальной общности и практически реализуется в рамках программы «Здоровые города».
Наркологическая помощь тогда еще советского государства появилась в 1976 году, выделившись из психиатрической помощи. Под наркологической службой подразумевается взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения, деятельность которых направлена на профилактику, диагностику, выявление, привлечение к лечению, обеспечение адекватного лечения и реабилитацию больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями (процесс, с помощью которого индивид с расстройством вследствие употребления наркотических средств или психотропных веществ обретает оптимальное состояние здоровья, психологическое и социальное благополучие), а также лиц, злоупотребляющих различными другими психоактивными веществами. В момент учреждения (1976 год) служба представляла собой 19 специализированных наркологических диспансеров, 1486 наркологических кабинетов, 2024 штатных должности врачей наркологов-психиатров, причем 70,3% из них работали в амбулаторных наркологических учреждениях и подразделениях.
В России (бывшем СССР) руководители советской наркологической службы акцентировали внимание на первичной профилактике, называя только ее истинной. Теоретиком общепринятой классификации профилактики на первичную, вторичную, третичную; истинную, условную, запоздалую и позднюю является Э.А. Бабаян.
В соответствии с Унифицированным ведомственным словарем терминов, используемых при оценке масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков, вторичная профилактика злоупотребления наркотическими средствами или психотропными веществами — комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, предупреждающих формирование болезни и осложнение наркотизации у лиц, эпизодически употребляющих наркотические средства или психотропные вещества, но не обнаруживающих признаков болезни; третичная профилактика злоупотребления наркотическими средствами или психотропными веществами — комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на предотвращение срывов и рецидивов заболевания, т.е. способствующих восстановлению личного и социального статуса больного (наркомания, токсикомания и алкоголизм) и возвращению его в семью, в образовательное учреждение, в трудовой коллектив.
До недавнего времени наркомания лечилась как болезнь, имеющая свою специфическую причину — регулярное потребление психоактивного вещества. Кроме того, наркологическая служба преимущественно ориентировалась на «тяжелых» больных. До 1990-х гг. нормативные документы не позволяли привлекать к лечению и реабилитации больных с начальными признаками наркозависимости. Такие специалисты, как психологи, психотерапевты, социальные работники в системе наркологической помощи вообще не были предусмотрены. Поэтому нужно признать отсутствие опыта социальной и социально-психологической работы, осуществляемой в отношении наркоманов, которая направлена на устранение основной причины наркотизма.
Статистические показатели подтверждают расширение медицинских услуг наркологической помощи для населения с конца 1989 года. По сравнению с 1976 годом число диспансеров увеличилось более чем в 25 раз, наркологических больниц — в 4 раза. Однако уже с 1989 г. наметилось замедление темпов развития наркологической службы, хотя эпидемиологические показатели наркомании продолжали расти. С этого периода наблюдается резкое сокращение числа наркологических кабинетов при одновременном увеличении врачей-наркологов. Однако каждый четвертый из них не имел специализированной наркологической подготовки. Такая тенденция (низкая профессиональная подготовка или её отсутствие) не могла не отразиться на результатах медицинской деятельности. В официальных источниках констатируется низкая эффективность лечения, что вызвало освещенный в прессе того периода синдром психологической «усталости» врачей-наркологов.
Кроме того, последнее десятилетие наблюдался стремительный рост общей стоимости помощи наркологическим больным, находящимся на лечении в специализированных учреждениях.
Многие ученые отмечают, что деятельность учреждений наркологической помощи не обладает должной гибкостью для успешной работы в изменяющейся эпидемиологической ситуации. Неоднократно акцентируется внимание на ошибочности одобряемых в медицине принципах деятельности наркологической помощи, предусматривающих социальное давление на человека, запретительные подходы, различные меры изоляции. В то же время, многие специалисты высказывают точку зрения, к которой присоединяемся и мы, в соответствии с которой общественное мнение должно быть переориентировано на понимание сущности различных вариантов зависимости как болезни в соответствии с системой оценок, общепринятой во всех странах мира.
Анализ ответов врачей (наркологи, психологи и педиатры) при проведении социологического исследования позволяет нам сделать ряд следующих выводов. Во-первых, 67,67 % респондентов считают употребление наркотических средств и токсических веществ болезнью. Из трех опрошенных групп специалистов мы наблюдаем наиболее стабильное ценностно-целевое представления о наркотизме. Признание болезнью вышеназванных действий с психоактивными веществами говорит о медицинском признании необходимости лечения не только лиц с диагнозом «наркомания, токсикомания», но и молодых россиян, допускающих разовые или эпизодические эксперименты с наркотическими средствами.
Более терпимое отношение к лицам, употребляющим наркотики, среди специалистов, занимающихся антинаркотической деятельностью, зафиксировано именно у врачей. Так, резко отрицательное отношение зафиксировано у 35,34 % респондентов и 5,26 % опрошенных высказали равнодушие, в отличие от 61,54 % первого показателя и 7,69 % второго показателя офицеров силовых структур. Практически идентично к объекту своего профилактического воздействия относятся педагоги: равнодушно – 8,11 % учителей и преподавателей и 32,87 % — резко отрицательно.
На вопрос «Что, по Вашему мнению, препятствует успешному осуществлению государственной антинаркотической политики в Вашей области?» мы предложили выбрать три варианта ответов. Максимальное количество баллов по всей выборке респондентов отдано отсутствию идеологии антинаркотического воспитания в обществе (74,44 % опрошенных), пассивности населения (56,39 %) и недостаточному финансированию (48,87 %). При анкетировании офицеров ОВД и ФСКН эти факторы также определены как основные.
Кроме того, фактор «отсутствие ясных стратегических целей антинаркотической политики» получил 25,56 % ответов врачей. Это подтверждает наше предположение о необходимости на законодательном уровне закрепить основные направления профилактики, в том числе и медицинской, и достичь ценностно-целевого единства в профилактической работе, осуществляемой субъектами антинаркотической профилактики.
Недостаточность межведомственного взаимодействия субъектов профилактики (17,29 % респондентов) также отмечается врачами как фактор, препятствующий успешному осуществлению государственной антинаркотической политики в регионе. Причем максимальный показатель этого фактора отмечен в Белгородской области (22,41 %), средний – в Липецкой области (19,15 %) и минимальный – в Костромской (3,57 %). Напомним, в таком же соотношении распределяется уровень наркопреступности в регионах (Белгородская область – высокий уровень, Костромская – низкий уровень, Липецкая – средний уровень).
В этой связи, хотелось бы отметить, что очень проблематичен вопрос взаимодействия детских наркологических служб с системой здравоохранения и системой образования. Его разрешение видится для нас возможным только законодательным путем. Об этом говорят и другие специалисты.
Отметив основные факторы, препятствующие успешному осуществлению государственной антинаркотической политики в регионе, врачи считают ее наиболее перспективными мерами, прежде всего, повышение жизненного уровня населения, социальную защита лиц, находящихся в неблагоприятных жизненных условиях, в т.ч. беспризорных (48,87 %). Эта мера не случайно направлена на повышение эффективности системы здравоохранения, одной из составляющих которой является «преодоление многолетнего экстенсивного развития отрасли с его опережающим развитием дорогостоящей стационарной помощи, в которую до сих пор вкладывается до 70% средств».
Ужесточение режима контроля над легальным хранением и отпуском наркотиков (39,10 %) отмечено врачами как наиболее перспективная в антинаркотической политике мера и заслуживает особого рассмотрения. Функция контроля за легальным оборотом наркотических средств сегодня отнесена к компетенции ФСКН РФ.
Мнение врачей об основных субъектах профилактики наркотизма менее разрозненно по сравнению с другими категориями опрошенных специалистов. Так, к субъектам, которые должны в первую очередь заниматься антинаркотической работой, отнесены: родители, родственники (87,97 %), органы государственной власти (49,62 %) и органы образования (48,87 %). Социальным службам отведено 9,77 % ответов.
Анализ полученных ответов трех категорий специалистов (педагогов, врачей и офицеров силовых структур) показал, что наиболее приближенно к ожидаемому вкладу в профилактику наркотизма со стороны других социальных институтов к собственной оценке должного профилактического воздействия оценивают именно врачи. Так, по их мнению, 34,59 % — это необходимый процентный вклад в профилактическую работу, а реальный показатель их деятельности в оценках педагогов составляет 27,38 % и 36,76 % — в оценках офицеров ОВД и ФСКН. Для сравнения отметим соотношение указанных показателей органов образования. Так, по их мнению, должный вклад составляет 30,78 %, реальный – 30,25 %. Однако предъявляется повышенное требование к указанному социальному институту со стороны офицеров ОВД и ФСКН (40,09 %) и со стороны медицинских специалистов (48,87 %).
К сотрудникам ОВД и ФСКН показатель должного профилактического воздействия составляет 27,03 % (со стороны педагогов) и 32,33 % (по мнению врачей). Собственная субъективная оценка завышена до 37, 48 %.
Проведенный анализ позволяет констатировать, что, по-прежнему, профилактика молодежного наркотизма рассматривается обществом как правоохранительная или лечебная деятельность. В связи с этим, от структур, осуществляющих эти направления работы, и ожидаются основные результативные показатели. По-прежнему низко оценивается должный вклад социальных служб, хотя их роль несколько выросла в общественном признании по сравнению с 2002 годом.
Недостаточна оценка значимости в антинаркотической деятельности церкви (8-10 % по всем категориям опрошенных специалистов, причем реальный вклад духовного социального института оценивается соразмерно предъявляемым ожиданиям — 8-10 %) .
Медицинские риски, возникающие при осуществлении антинаркотической профилактики, по-прежнему, связаны с временными, финансовыми потерями. Однако выделяется дополнительная группа рисков, связанная с рецидивом заболевания, которую выделили 16,54 % респондентов. Под ним мы понимаем возвращение к наркомании после медицинского вмешательства, наступившего отказа от употребления наркотиков. Многие наркоманы, однажды якобы бросившие зелье смерти, уверены в невозвратимости к нему. Однако даже через длительные периоды отказа от психоактивных веществ одна доза оказывается роковой. Объяснение этому дают наркологические знания, которые мы рассмотрим в следующем вопросе лекции.