Система добровольного медицинского страхования. Законодательные основы и регулирование ДМС страхования

Добровольное медицинское страхование: общие правила, особенности и законодательное регулирование

Что такое добровольное медицинское страхование

Медицинским страхованием называют форму защиты социальных интересов населения в сфере услуг медицинского характера, финансируемых из средств целевых фондов. Денежные средства накапливаются за счет накопления взносов граждан, участвующих в программе.

Данная сфера деятельности в РФ включает две составляющих:

  • обязательную;
  • добровольную.

Обязательное страхование предусматривает основной комплекс услуг, без которых невозможно обеспечение контроля за состоянием здоровья человека. Добровольное охватывает дополнительные возможности, не включенные в обязательное страхование.

Подробнее о добровольном и обязательном медицинском страховании можно узнать здесь.

Кто может быть застрахован

Право заключения договора ДМС распространяется на всех физических лиц, включая:

  • российских граждан;
  • иностранцев;
  • лиц без гражданства.

Исключение относится к людям, страдающим от болезней, средства на борьбу с которыми выделяются из государственного бюджета, и недееспособным.

В роли страхователей могут выступать отдельные физические лица, при условии дееспособности, или компании, действующие в их интересах.

От чего можно застраховаться

Застраховавшимся лицам предоставляется медицинская помощь в рамках следующих программ:

  • Лечению в условиях стационарной клиники – с госпитализацией по причине заболевания или травмы и проведением диагностирования, лабораторных исследований, хирургического вмешательства, необходимых физиотерапевтических процедур. Программа предусматривает оплату услуг обслуживающего персонала, приобретение медикаментов, обеспечение бесплатного питания и содержания нахождения больного в клинике. Экстренной помощи – проведение неотложных мероприятий по спасению жизни и здоровья, с доставкой пострадавшего в лечебное заведение в условиях медицинского сопровождения.
  • Амбулаторно-клинической помощи – стандартная схема включает консультации медиков, аппаратную диагностику, бесплатное медикаментозное лечение, проведение лабораторных исследований и физиотерапевтических процедур в поликлинике или дневном стационаре.
  • Медицинского обслуживания с вызовом врача на дом – медик окажет помощь, посетив больного по месту проживания, выполнив возможные в домашних условиях мероприятия, забор биоматериалов для анализов.
  • Эксклюзивных функций – личный врач проконсультирует пациента в телефонном режиме и посредством других коммуникационных систем связи. Застрахованному обеспечивается круглосуточная бесплатная доставка медикаментов.
Кроме общих программ ДМС клиентам предлагаются специальные комплексы, предусматривающие реабилитационно-восстановительную помощь после травм и оперативного вмешательства, поддержание здоровья пожилых людей, предоставление медицинских услуг за границей и другие.

За каждым клиентом по программе ДМС закрепляется персональный менеджер, контролирующий и организующий предоставление предусмотренной полисом медицинской помощи.

Законодательное регулирование

Пункт 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации устанавливает, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». ОМС (обязательное медицинское страхование), финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников гарантирует получение помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и должна оказываться даже при отсутствии полиса, бесплатно.

До января 2011 года страховая деятельность в стране регулировалась Законом РФ №1499-I от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (последняя редакция от 24.07.09). Он определял основные понятия, правила, участников и их взаимодействие, регулировал работу страховых компаний и медицинских учреждений. Закон рассматривал ДМС как дополнительный к ОМС тип страхования. С прекращением действия этого документа добровольное медстрахование стало независимым видом деятельности. А с 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ», затрагивающий следующие вопросы:

  • Определение и принципы системы ОМС;
  • Роль государства и субъектов РФ в страховании;
  • Взаимодействие между участниками договора медстрахования;
  • Источники финансирования ОМС;
  • Программы ОМС и входящие в них услуги;
  • Договорные отношения между страховщиками, страхователями и ЛПУ;
  • Осуществление контроля и надзора.

Однако данный Федеральный закон не рассматривает добровольное медицинское страхование, поэтому большинство судебных тяжб и остальная юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные акты, а также на Правила страхования, которые разрабатывает сам страховщик, объединение страховщиков или государство. Обычно в таких правилах оговариваются основные положения договора медстрахования.

Чем же регулируется ДМС?

На сегодняшний день нормы, регулирующие добровольное медстрахование, точнее их отдельные его части, термины, понятия и некоторые правовые ситуации можно найти на страницах двух основных актов — в Гражданском кодексе РФ и Законе РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Так, основные вопросы страхования рассматриваются во второй части ГК РФ (48 глава). В соответствии с п. 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров, «заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)». В 934 и 940 статьях вводится понятие «договора личного страхования».

В соответствии с ним страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор заключается в письменном виде. В статье 942 приведены существенные условия договора: застрахованное лицо (им может стать страхователь или другой человек), страховые случаи, сумма страхования, срок действия договора. Согласно 943 статье условия договора определяются правилами, действующими в страховой компании (или объединении СК), а страхователь и страховщик могут «договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил».

Закон РФ №4015-1 охватывает такие вопросы, как цели страхования, участники страховой деятельности, и предлагает основные определения: страховой риск, сумма, премия, тариф, случай, финансовое обеспечение страховых компаний, надзор в сфере страхования. Согласно Закону №4015-1 правила страхования имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор. Помимо этого юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медстрахования.

Структура договора ДМС

Договором добровольного медицинского страхования называют соглашение, которое подписывают страхователь и медицинская организация, обязующаяся предоставлять спектр услуг медицинского характера в объемах, предусмотренных содержанием данного полиса.

Согласно требованиям перечисленных законов и ГК РФ, договор добровольного медицинского страхования должен составляться в письменном виде с включением в структуру следующих разделов:

  • наименования сторон, заключивших соглашение;
  • периода действия документа;
  • размеров, сроков и способов внесения страховых взносов;
  • видов предоставляемой помощи в рамках страховой программы и ситуаций, требующих оказания медицинских услуг;
  • прав, обязанностей, ответственности участников соглашения, других положений, соответствующих требованиям действующих законов РФ.

Составляется два экземпляра документа – по одному для каждой из договаривающихся сторон.

Общие правила ДМС

Перед оформлением договора ДМС клиента обычно просят заполнить медицинскую анкету или пройти медицинское обследование. Полученные данные влияют на стоимость полиса. На страхование не принимаются:

  • инвалиды I группы
  • носители ВИЧ и больные СПИДом
  • состоящие на учете в различных диспансерах (наркологическом, туберкулезном и т.п.)
  • лица старше 75 лет

Выбор программы

СК предлагают организациям программы, предназначенные для:

  • руководителей;
  • менеджеров среднего звена;
  • простых работников.

Чем выше должность, тем больший объем услуг.

Особенности ДМС

  • страховой случай определен точно – обращение застрахованного за медицинской помощью
  • страховой случай обычно растянут во времени, решение о его завершении принимает врач
  • страховое возмещение производится путем оплаты медицинских услуг

Стоимость

Стоимость полиса ДМС очень сильно варьируется в зависимости от престижа страховой компании, возраста клиента, наличия у него хронических заболеваний и выбранного набора медуслуг. Хронические болезни увеличивают стоимость полиса на 40-50%.

Базовый индивидуальный полис для взрослого без стоматологии обойдется от 20 000 рублей и выше.

Механизм действия

Принцип действия ДМС прост: страховая компания заключает договоры с рядом клиник, которые в дальнейшем будут принимать и лечить ее застрахованных клиентов. Это позволяет оперативно получить медпомощь без очередей и оформления дополнительных документов, чтобы как можно скорее начать лечение. Программа ДМС предполагает, что у клиента будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках.

После оформления полиса ДМС в случае необходимости за медпомощью можно обращаться двумя способами:

  1. Напрямую в медучреждение. Страховая компания выдает клиенту список поликлиник, больниц и медцентров, с которыми сотрудничает. При наступлении страхового случая (болезни), человек просто обращается в нужную клинику без уведомления страховой.
  2. После звонка в страховую компанию. Перед тем как обращаться к врачу, человек звонит в свою страховую, которая должна подтвердить, что требуемые медуслуги будут оплачены. Очень часто у оператора в страховой есть медобразование, и он может подобрать подходящую клинику с нужным набором услуг, а также записать клиента на прием к врачу. Такой вариант удобен тем, кто редко пользуется медпомощью, или же возникла экстренная ситуация (например, врач требуется в ночное время или праздники).

Что лечат по ДМС

Все зависит от категории программы ДМС. Полис ДМС – это вовсе не свободный пропуск в любые частные клиники без ограничений.

Чаще всего можно выбрать одну из четырех программ:

  1. Обычная. Базовые медуслуги и анализы, аналоги которых можно получить по ОМС.
  2. Расширенная. Все услуги из базовой программы с дополнительными бонусами (доступ в расширенное количество клиник, доступ к узким специалистам и т. п.).
  3. Полная. Самый дорогой вариант с доступом в лучшие клиники, к дорогостоящим процедурам и высокотехнологичным анализам. Некоторые страховые предлагают по полной программе лечение в зарубежных клиниках.
  4. Комбинированная. Клиент самостоятельно «с нуля» формирует нужный ему пакет медуслуг.

Правила медстрахования и особенности договора

Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:

  • Основные термины;
  • Участники и объекты медстрахования;
  • Определение страхового риска и случая;
  • Страховая сумма и взносы страхователя;
  • Условия заключения и расторжения договора, период действия;
  • Права и обязанности участников;
  • Страховая выплата;
  • Персональные сведения;
  • Разрешение спорных ситуаций;
  • Другие условия.

В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.

Отличия ДМС от ОМС

ОМС ДМС
Вид Социальное Коммерческое
Страхователь Органы госвласти, работодатели Физлица, юрлица
Стоимость Бесплатно для всех граждан РФ Платно, стоимость зависит от выбранной программы
Территориальность Действует только на территории РФ Возможно действие за рубежом, если это предусмотрено договором
Источник средств Госбюджет, взносы работодателей Личные доходы физлиц, прибыль предпринимателей
Гарантированный минимум услуг Утверждается органами госвласти Определяется страховым договором
Тарифы Устанавливаются по единой утвержденной методике Устанавливаются договором между страховщиком и страхователем
Какие болезни покрывает Самые распространенные (в том числе хронические и опасные для жизни) Только те болезни, которые указаны в страховом договоре
Стационарное лечение Включено Обговаривается в договоре (при наличии такой возможности клиенту предоставляются палаты повышенной комфортности)

Плюсы и минусы ДМС

ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности. Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры. Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.

Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:

  • возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
  • покупать лекарства по скидке;
  • проходить обследование на современном точном оборудовании;
  • бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
  • не стоять в очередях;
  • лечиться на дому;
  • проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
  • лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
  • получать профессиональную стоматологическую помощь;
  • быстро проходить медосмотры.

Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.

Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.

Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Как получить компенсацию

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

  • застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
  • страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
  • предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Включено ли лечение от коронавируса в полис добровольного медицинского страхования

Согласно , коронавирус внесен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих. Поэтому все, что касается работы медучреждений, занимающихся диагностикой и лечением коронавируса, находится под контролем государства и регламентируется документами, изданными Минздравом РФ. Поэтому лечение от коронавируса не покрывается стандартными полисами ДМС.

При этом все граждане РФ имеют право на бесплатное лечение от коронавируса в рамках программы ОМС в государственных лечебных учреждениях. Диагностика и лечение коронавируса полностью покрываются полисом ОМС.

Федеральный закон №1499-1 от 28 июня 1991 г.

Федеральный закон, 28 июня 1991

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 1. Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

(часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.

(часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Статья 3. Объект добровольного медицинского страхования

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 4. Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

  • наименование сторон;
  • сроки действия договора;
  • численность застрахованных;
  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Статья 5. Страховой медицинский полис

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Источники

  • https://GidPoStrahovke.ru/o-strahovanii/zakon-i-pravo/dobrovolnoe-meditsinskoe-strakhovanie-zakon.html
  • https://insur-portal.ru/dms/zakonodatelstvo-dms
  • https://iplanet.su/blog/articles/zakon-o-dms/
  • https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/dms-dlia-sotrudnikov-organizacii-chto-eto-takoe-i-chto-ono-daet-kak-oformit-kak-polzovatsia-polisom-5dbc04efddfef600af70bdbb
  • https://zakonguru.com/medicina/lechenie-po-dms.html
  • https://minzdrav.gov.ru/documents/8014-federalnyy-zakon-1499-1-ot-28-iyunya-1991-g

[свернуть]
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: