ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Клиническая картина экзогенно-органических психозов более разнообразна и обладает большим числом относительно типичных для той или иной этиологии клинических особенностей, хотя основные психопатологические синдромы и симптомы при них те же, что и при симптоматических психозах. Данная группа экзогенных психозов в основном включает психозы, обусловленные мозговыми инфекциями (менингиты, ме- нингоэнцефалиты, энцефалиты), нейроревматизмом и черепно-мозговой травмой.

ПСИХОЗЫ ПРИ МЕНИНГИТАХ И ЭНЦЕФАЛИТАХ

Клинические особенности острых мозговых инфекций зависят не только (а нередко и не столько) от этиологического фактора, но, и от ряда факторов патогенеза мозговой инфекции (М. Б. Цукер, 1972; Г. Е. Сухарева, 1974): от преимущественной локализации воспалительного процесса (в оболочках или самом веществе мозга), первичного или вторичного характера поражения мозга, особенностей патологических процессов в нем (например, гнойное или серозное воспаление оболочек мозга, преобладание альтеративных или пролифера- тивных морфологических изменений при энцефалитах). В связи с этим различают гнойные и серозные менингиты, первичные и вторичные менингиты и энцефалиты.

В случаях менингитов более выраженные/психические

расстройства наблюдаются у детей с гнойными менингитами (первичным менингококковым ц вторичным отоген- ным и пневмококковым). Уже в продромальном периоде заболевания при подостром его начале в течение нескольких дней отмечаются головные боли, расстройства сна, дистими- ческое настроение с капризностью и раздражительностью, повышенная истощаемость. На высоте заболевания наряду с неврологическими симптомами менингита (менингоэнцефа- лита) часто возникают состояния помраченного сознания в виде более или менее глубокого оглушения с кратковременными делириозными эпизодами. При остром течении гнойного менингита преобладает выраженное оглушение, доходящее в тяжелых случаях до сопора и комы. У детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, та или иная степень оглушения, периодически — двигательное беспокойство, нередко возникают судорожные припагдки.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефали- тов) более изучены психические расстройства в остром периоде туберкулезного менингита (М. И. Лапидес, 1959; Н. Stutte, I960, и др.). Продромальный период характеризуется подавленным настроением, безучастностью к окружающему, выраженными расстройствами сна, а у детей школьного возраста — забывчивостью, рассеянностью, затрудненным усвоением школьного материала. Появление меиингеальных симптомов сопровождается помрачением сознания. Наиболее часто встречаются разные степени оглушения. Глубокие степени его имеют серьезный прогноз, нередко предшествуя летальному исходу шщ последующему развитию выраженного органического дефекта. Вместе с тем в литературе описаны случаи значительной обратимости психических нарушений после длительной комы и сопора, сопровождавшихся явлениями дедербрационной ригидности и расторможением примитивных рефлексов (Wechselberg, цит. по Н. Stutte, 1960).

У детей школьного возраста сравнительно часто отмеча

ются кратковременные (до 2—3 ч) онейроидные состояния, нередко сочетающиеся с делириозными эпидозами (яркие галлюцинации, страх, двигательное возбуждение), расстройствами сенсорного синтеза (микро- и макропсия, метафорфо-

псия, нарушения схемы тела), неузнаванйем и ложных узнаванием близких (М. И. Лапидес, 1959). Настроение чаще тоскливо-тревожное со странами, иногда с предчувствием неминуемой гибели. Изредка отмечается эйфорический фон настроения. При тяжелом течении туберкулезного менингита

у детей старшего возраста возможны аментивные состояния. Определенный интерес представляют изредка наблюдающиеся при туберкулезном менингите случаи преходящего амне- стического синдрома с резким расстройством памяти на те кущие события и их последовательность при хорошей сохранности памяти прошлых событий и закрепленных школьных знаний. Амнестические явления сохраняются от нескольких

недель до 27г мес и в Дальнейшем полностью исчезают. По аналогии со случаями преходящего амнестического синдрома в связи с дисциркуляторными нарушениями и отеком мозга после хирургического лечения пороков сердца (В. В. Ковалев, 1974) можно думать, что те же механизмы играют роль и в патогенезе подобных расстройств при туберкулезном менингите. Сведение к минимуму летальности при туберкулезном менингите у детей под влияиием своевременной специфической химиотерапии не устранило, однако, довольно значительного числа серьезных психических нарушений в отдаленном периоде после перенесенного заболевания. Так, по данным некоторых авторов (А. И. Голубепа, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1974; Н. Stutte, I960), от 10 до 22% детей, перенесших туберкулезный менингит, обнаруживают выраженный психоорганический синдром с явлениями деменции или грубыми ясихопатоподобными нарушениями поведения. Описаны периодические психозы с полиморфными расстройствами (преимущественно аффективными нарушениями, сумеречным помрачением сознания) у подростков в отдаленном периоде после туберкулезного * менингита (О. А. Аранович, цит. по Г. Е. Сухаревой* 1974).

Другие формы Серозных менингитов (первичные серозные менингиты, вызванные эйтеровирусами, вторичные серозные менингиты при гриппе, пневмонии и др.) редко сопровождаются, выраженными психическими расстройствами. В случаях тяжелого течения возможно развитие состояний оглушения.

У больных с серозным менингитом при эпидемическом па- '

роти1ге наблюдается выраженная сонливость, вялость без явлений помрачения сознания, а также нарушения сенсорного синтеза с явлениями метаморфопсии (Г. Е. Сухарева*

1974).

Наиболее частые у детей энцефалиты при кори, ветряной оспе и поставакцинальный в большинстве случаев не сопровождаются очерченными психотическими состояниями. Обычно на высоте температуры возникаёт разной глубины оглушение, на фоне которого у детей старшего возраста возможны кратковременные эпизоды делириозных, онейроидных и аментивных расстройств. Нередко развиваются судорожные приступы. В отдаленном периоде после перенесенных вторичных энцефалитов у части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподоб- ными состояниями.

В случаях первичных энцефалитов (эпидемическом, клещевом) с затяжным или хроническим течением острый период нередко сопровождается помрачением сознания, а в стадии затяжного и хронического течения опи* сываются галлюционаторно-бредовые, дистимические, цереб- растенические состояния с нарушениями сенсорного синтеза* ^(И. Б. Талант, Б. Н. Серафимов, цит. по Г. Е. Сухаревой,, 1974). В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередка развивается кожевниковская эпилепсия (постоянные миокло- нические судороги в тех или иных группах мышц, сочетающиеся с большими судорожными припадками). Хроническая* стадия эпидемического энцефалита у подростков часто характеризуется явлениями паркинсонизма, аспонтаиностью, бра** дифренией, эмоциональной невыразительностью. В отдаленном периоде нередки психопатоподобные состояния с импульсивностью, жестокостью и грубым расторможением примитивных влечений (повышенная сексуальность, прожорли* вость). Иногда отмечается склонность к навязчивым страхам, опасениям и движениям (расчесывание, расцарапывание кожи), которые имеют оттенок насильственности. В связи со склонностью эпидемического энцефалита к ремиттирующему течению возможны рецидивы разнообразных психотических расстройств «экзогенного» и «переходного» типа в период, обострений.

Выраженные и разнообразные психические расстройства* наблюдаются при подострых прогрессирующих панэнцефалитах или лейкоэнцефалитах (диффузный периаксиальный энцефалит Шильдера, подострый* склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта и др.), этиология и патогенез которых пока недостаточно ясны, хотя' имеется много данных в пользу вирусной природы этой группы энцефалитов с затяжным течением. Как указывают многие авторы (Г. Б. Абрамович, А. Н. Агеева, 1961; Е. Ф. Давиден- кова, Е. С. Павлович, 1964; И. 3. Мизикова, 1972; Г. Е. Суха* рева, 1974), психические нарушения наблюдаются на всем протяжении заболевания, а в начальной стадии нередко намного (до 2 лет, по P. Strunk, 1974) опережают неврологические расстройства.

Заболевание в большинстве случаев начинается с неспеци- физических церебрастенических явлений - повышенной утом* ляемости, истощаемости, вялости, раздражительности, кап* ризности, рассеянности, снижения школьной успеваемости. Сравнительно быстро появляются расстройства личности: утрата прежних интересов, равнодушие к окружающему,, снижение критики к себе и своим поступкам, ослабление и утрата чувства дистанции в отношении взрослых, чувства долга, такта во взаимоотношениях с окружающими. Нередка возникают необдуманные, странные или даже нелепые поступки, которые могут создавать впечатление разлаженности и неадекватности поведения, свойственных больным шизофренией. Сходство с проявлениями шизофрении может усили зваться в связи с эпизодически возникающими у некоторых детей абортивными психотическими расстройствами — зрительными, слуховыми и обонятельными галлюцинациями, страхами, состояниями тревожного возбуждения, иногда с импульсивной агрессией, дурашливостью, неадекватным смехом. Однако по мере течения заболевания продуктивные психопатологические нарушения становятся все более редкими. Довольно рано появляются расстройства навыков опрятности — энурез ц энкопрез, личностная реакция на которые часто отсутствует. В дальнейшем, иногда уже спустя полгода после начала заболевания, развивается отчетливая органическая деменция со слабостью осмышлсния, нарушениями памяти, полной некритичностью, эйфоричсским фоном настроения.

Весьма характерны разнообразные расстройства высших корковых функций — апраксии, нарушение пространственной ориентировки, расстройства схемы тела, которые часто отмечаются уже в раннем периоде заболевания. Довольно типичны для начальной стадии расстройства школьных навыков — чтения, письма, счета, а также прогрессирующие речевые расстройства (постепенное обеднение речи, малая выразительность, смазанность). Неврологическая симптоматика характеризуется нарастающей экстрапирамидной ригидностью, полиморфными гиперкинезами, явлениями мозжечковой и лобной-

«атаксии с нарушениями статики и ходьбы, а в дальнейшем пирамидными и псевдобульбарными расстройствами. Часто наблюдаются абортивные судорожные эпилептиформные приладки, малые припадки, пароксизмальные психомоторные автоматизмы. При энцефалите Шильдера возникают расстройства зрения вплоть до полной слепоты. ЭЭГ часто выявляет типичные для данной группы заболеваний комплексы Радемекера (Rademecker-Komplexe) в виде периодически возникающих во всех отведениях групп высокоамплитудных дельта-волн и синхронных с гиперкинезами комплексов «пик- волна» большой амплитуды, которые выступают на фоне генерализованного тста-ритма и дезорганизации основного альфа-ритма.

В терминальной стадии заболевания имеют место общая обездвиженность с резко повышенным мышечным тонусом, нередко — децеребрационная ригидность, псевдобульбарные расстройства, выраженные трофические нарушения, кахексия, состояние психического маразма. Заболевание имеет летальный исход. Средняя продолжительность его lVs—2 года. Наряду с неуклонно прогрессирующим течением описаны случаи более затяжного течения с ремиссиями продолжительностью от нескольких месяцев до 1—3 лет (И. 3. Мизикова, 1972).

Для дифференциальной диагностики психических расстройств в начальной стадии подострых прогрессирующих энцефалитов с шизофренией имеют значение отсутствие у боль ных истинного аутизма и негативизма с сохранением эмоцио-^ нальной привязанности к близким, отсутствие свойственных шизофрении изменений мышления (вычурности, псевдоабстракций, паралогизмов), выраженных и стойких бредовых идей и явлений психического автоматизма, а также наличие церебрастенических симптомов, апрактических расстройств, нарушений школьных навыков, навыков опрятности. Дополнительное значение имеет обнаружение на ЭЭГ комплексов; Радемекера. С появлением экстрапирэ чудных расстройств к эпилептиформных приступов отграничение от шизофрении становится несложным.          '

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НЕЙРОРЕВМАТИЗМЕ

Ревматизм относится к группе коллагенозов, т. е. заболеваний, характеризующихся поражением системы соединительнотканных образований. Нередко, а по мнению В. В. Михеевэ (1949) почти во всех случаях, заболевание сопровождается патологическим процессом в мелких и средних сосудах (рев- моваскулиты) и оболочках головного мозга, вторичными дистрофическими изменениями в нервных клетках коры головного мозга и подкорковых ганглиев, а также пролиферацией нейроглии (А. П. Авцын, В. К. Белецкий, 1939; В.В.Михеев, 1949, 1960; М. Б. Цукер, 1972, и др.). Психические нарушения при нейроревматизме в детском возрасте условно подразделяют на расстройства цри ревматической (или ма-> лой) хорее и нехореических формах церебрального ревматизма.

В случаях ревматической хореи психические нарушения возникают задолго до появления хореических ги- перкинезов, проявляясь в виде церебрастенических и невро- зоподобных расстройств: повышенной утомляемости и исто- щаемости, раздражительности, капризности, плаксивости» повышенной чувствительности к различным замечаниям и незначительным неудачам, непоседливости, склонности к импульсивным действиям, рассеянности, снижения школьной успеваемости, жалоб на головные боли (Г. Е. Сухарева, 1974; Т. А. Невзорова, 1977). Нередко уже на этой стадии отмечаются рудиментарные хореокинезы — неловкость движений, гримасы, невнятная речь, ухудшение почерка (Н. Stut- te, 1960). На высоте заболевания отчетливо проявляется триада — двигательные, сенсорные и эмоциональные расстройства, которая, до мнению Г. Е. Сухаревой (1955, 1974),.

характерна для психических нарушений, при ревматизме.

Двигательные расстройства выступают на первый план, выражаясь в виде быстрых, стремительных, неритмичных и раз-, нородных насильственных движений с большим размахом, с участием не только дистальных, но и проксимальных отде«? лов конечностей. Насильственные движения делают невоз* можным выполнение любых целенаправленных действий. Речь становится неясной, смазанной. Характерна также мы*

шечная гипотония (М. Б, Цукер, 1978). Сенсорные расстройства проявляются общей гиперестезией, особенно к громким звукам, яркому свету. Характерны также различные эмоциональные расстройства: лабильность настроения с быстрым* переходом от приподнятого настроения к плачу, депрессивно- дистимический сдвиг настроения с подавленностью и плаксивостью, изредка апатико-адииамическое состояние с безучастностью и резким снижением побуждений.

На фоне описанных нарушений, чаще у подростков, могут возникать х р р е и ч е с к и с психоз ы. По мнению Н. Stutte (1960), они наблюдаются не более чем у 3% больных хореей, их можно условно разделить на острые и затяжные. При острых психозах преобладают делириозиые, делириозно-оней- роидные и сновидные состояния (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; К. А. Вангенгейм, 1962) с обильными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и образными представлениями фантастического содержания. Настроение изменчиво — от тревожно-депрессивного до эйфорического. Возможны эпизоды ка- татоноподобного субступора и возбуждения. При более остром начале .заболевания описаны аментивные состояния с тревогой, страхом, хаотическим двигательным возбуждением,, отрывочными устрашающими галлюцинациями,^идеями гибе- vrn (Т. А. Невзорова, 1977).

Затяжным хореическим психозом свойственно двухфазное- течение. Первая фаза характеризуется преобладанием возбуждения со страхом, тревогой, помрачением сознания, ката* тоноподобными расстройствами. Во второй фазе преобладают депрессивные и депрессивно-параноидные состояния, т. е. «переходные синдромы». Больные тоскливы, высказывают отрывочные идеи самообвинения и самоуничижения, ипохонд- ричны, испытывают разнообразные сенестойатии («в груди жжет», «в спине колет», «в животе что-то переливается» и т. п.). В отдельных случаях описано возникновение синдрома Котара, когда больные заявляют, что «они уже умерли»,, «у них сгнили внутренности», в связи с чем может наблюдать-* ся отказ от еды (Г. Е. Сухарева, 1974). Длительность затяжных хореических психозов, по данным Г. Е. Сухаревой (1974), может составлять до 4 мес, а иногда и до года. По> миновании хореических расстройств обычно наблюдается за- тяжное (от 1—2 мес до 2 лет) церебрастеническое состояние с истощаемостью, нарушениями активного внимания, снижением работоспособности, головными болями, двигательным* беспокойством и склонностью к эпизодическим гиперкинезам. Согласно катамнестическим исследованиям Е. А. Осиповой у некоторых детей и подростков в отдаленном периоде после перенесения хореи отмечаются выраженные психо- датоподобные состояния с эмоциональной уплощенностью,

о                                            о

.расторможением примитивных влечении, а также стоикие вяло-апатические состояния.

При нехореических формах нейроревматиз-

м а основой психических нарушений является церебрастени-

ческое состояние с разнообразными неврозоподобными расстройствами (Т. П. Симеон, 1952; Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; В. Я. Деянов, 1962; Г. И. Цилюрик, 1967; Т. А. Невзорова, 1977). Для ревматической церебрастении при этом, так же как и в случаях хореи, характерна триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств, выделенная Г. Е. Сухаревой (1955). Двигательные расстройства проявляются сочетанием замедленности, инертности, вялости движений, их затрудненной переключаемости с общим беспокойством, склонностью к разнообразным гиперкинезам (тикоподобньш,

хореиформным и др.). Сенсорные нарушения выступают, с Ъдной стороны, в форме элементарных расстройств восприятия— двоения предметов, жалоб на появление сетки, тумана, цветных полос, шариков перед глазами, а с другой стороны, в виде нарушений сенсорного синтеза (так называемых психосенсорных расстройств), т. е. нарушений восприятия формы,

и

величины предметов, расстояния между ними, расстройств схемы тела. Эмоциональные нарушения выражаются немотивированными колебаниями настроения, подавленностью с оттенком тревоги, раздражительностью, недовольством, плаксивостью. Нередко отмечается монотонный, нудный плач, длящийся часами (В. Я. Деянов, 1962).

Характерны также расстройства сна (упорная бессонница, поверхностный сон), повышенная отвлекаемость, трудности сосредоточения в связи с ослаблением активного внимания, снижение интеллектуальной продуктивности, особенно заметное в процессе школьных занятий. Всегда наблюдаются разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, нарушения сосудистого тонуса, головные болй и т. п.). У подростков нередко встречаются более очерченные гипоталамические синдромы с относительно стойкими или приступообразными расстройствами (В. С. Мальцина, 1961; М. Б. Цукер, 1972). Выделяются различные варианты церебрастенического со

стояния: астено-адинамическии, отличающийся замедленностью темпа движений, речи и мышления, заторможенностью; астено-гипердинамический с двигательной расторможенностью

о             о

и склонностью к гиперкинезам, чаще встречающийся у детей дошкольного и младшего школьного возраста; астено-апати- ческий с вялостью, пассивностью, внешним безразличием к окружающему,, а также астено-депрессивный, который наблюдается в случаях более затяжного течения заболевания (Г. И. Цилюрик, 1967). На фоне деребрастенического состояния часто возникают разнообразные неврозоподобные расстройства: страхи ипохондрического содержания, сенестопа- тии, расстройства сна в форме сноговорений, снохождений, ночных страхов, истероформные двигательные припадки с выразительными движениями и отдельными судорогами, мо- носимптомные моторные и вегетативные нарушения (тики,, ночной энурез) (Г. И. Цилюрик, 1965; Г. Е. Сухарева, 1974).

При более длительном непрерывно-рецидивирующем течении ревматического процесса, как правило, развивается пси- хоорганический синдром с интеллектуальной недостаточностью, снижением памяти, эйфорическим фоном настроения или склонностью к дисфориям, психопатоподобными нарушениями поведения, обусловленными повышенной аффективной- возбудимостью, агрессивностью, эмоционально-волевой неустойчивостью, растормаживаиием примитивных влечений.. Сравнительно нередко (до 10%, по данным Г. Е. Сухаревой) при затяжном течении нейроревматизма встречается эпилеп- тиформный синдром с судорожными припадками, а также- вазовегетативными и психомоторными пароксизмами, сочетающимися с кратковременными сумеречными состояниями сознания. При длительном течении нейроревматизма описываются также случаи ипохондрического развития личности е фиксацией внимания на состоянии здоровья, склонностьш предъявлять многочисленные жалобы, разнообразными сене- стопатиями, тревожными опасениями возможного ухудшения здоровья и т. п. (Т. А. Невзорова, 1977).

Более редкой группой психических расстройств, свойственных преимущественно подросткам (В. Я. Деянов, 1962) и на«

блюдающихся при длительном активном течении ревматизма с периодическими обострениями чаще при наличии сформированного порока сердца (Е. А. Осипова, 1946; В. Я. Деянов,, 1962, Г. И. Цилюрик, 1965), являются ревматические психозы. Они могут быть условно подразделены на острые

и затяжные. Острые психозы характеризуются преобладанием синдромов помрачения сознания — делириозного, делириозно* онейроидного, сумеречного. Чаще расстройства сознания сочетаются с тревожно-депрессивным настроением, однако возможны кратковременные эпизоды эйфорического и даже ги« поманиакального состояния. Как правило, наблюдаются яркие зрительные и слуховые галлюцинации, разнообразные* расстройства сенсорного синтеза, расстройства психомоторики в виде чередований двигательного возбуждения и заторможенности или даже субступора. Весьма характерна выраженная изменчивость, динамичность психических расстройств. По выходе из такого психоза наступает длительное церебра* стеническое состояние. Затяжные психозы при подостром и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма часто име ют две фазы — острую, отличающуюся синдромами помрачения сознания с психомоторными расстройствами, тревогой, страхом, и протрагированную, в которой наиболее часты тревожно-депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния, протекающие в основном на фоне ясного сознания, но с возможостью кратковременных эпизодов расстроенного сознания с делириозно-онейроидными и сумеречными состояниями.

Особенно типичны тревожно-депрессивные состояния с мыслями о неминуемой смерти, ипохондрическими, а иногда— нигилистическими бредовыми идеями (они «уже умерли», «превратились в труп», «гниют», у них «нет сердца и желудка» и т. п.), которые весьма сходны с картинами затяжных ревматических психозов у взрослых, описанным* многими авторами (В. Н. Белоусова, 1957; Е. К. Скворцова, 1958; К. А. Вангейнгейм; 1962; Н. Я. Дворкина, 1975; А. Knauer, 1914; R. Targowla, 1929, и др.). Кроме того, возможно возникновение вербального галлюциноза, синдрома Кандинского, состояний деперсонализации, депрессивно-параноидных состояний (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974). Продолжительность затяжных психозов от 2 мес до 1 года. По выходе из них наблюдаются длительные церебрастенические состояния. Нередко развивается психоорганический синдром с интеллектуальной недостаточностью, слабостью побуждений, вялостью.

Затяжные ревматические психозы нуждаются в отграничении от шизофрении. Для дифференциальной диагностики имеют значения эпизоды расстройств сознания в начале и на протяжении психоза, наличие выраженного церебрастенического фона, ярких расстройств сенсорного синтеза, склонность к явлениям вербального галлюциноза, неразвернутость бредовых идей, отсутствие истинного аутизма, а также соответствующие данные неврологического обследования (гиперки- незы, изменчивые расстройства со стороны черепно-мозговой

Иннервации, выраженные вегетативно-диэнцефальные расстройства, головные боли, головокружения, повышенное давление ликвора) и соматические изменения, включая сдвиги в картине крови, положительные иммунологические пробы на ревматизм и др.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СВЯЗИ

С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Черепно-мозговые травмы в детском возрасте встречаются относительно часто, составляя до 30% от общего числа травм у детей (В. И. Фрейдков, 1972). Особенно часты они, по данным G. Gollnitz (1970), в трех возрастных периодах: в возрасте от 1 года до 2 лет, от 6 до 7 лет и в пубертатном воз расте. В детском возрасте преобладают закрытые травмы черепа (коммоции и контузии)." Течение посттравматическога патологического процесса принято делить на острый, под- острый и отдаленный периоды.

В остром периоде черепно-мозговой травмы, который продолжается от нескольких часов до 1—2 нед, психические нарушения проявляются главным образом состояниями помра-. ченного сознания, глубина которого колеблется от легкого оглушения и сомноленции до комы. В случаях относительно более легких травм мозга, прежде всего нетяжелых коммо- ций, ребенок быстро переходит от состояния оглушения к ясному сознанию. При более тяжелых коммоциях, а также контузиях и контузионно-коммоциоииых синдромах восстановление сознания растянуто во времени, в связи с чем возможно развитие сумеречного помрачения сознания, амен- тивных и делириозиых расстройств, сопровождающихся двигательным беспокойством или психомоторным возбуждением, которые чередуются с заторможенностью, вялостью и сонливостью.

j             

Подострый период, который может длиться несколько месяцев, характеризуется более разнообразной и изменчивой психопатологической симптоматикой. У больных с более кратковременным под острым периодом, наблюдаюищмея после коммоций, отмечаются нестойкие расстройства настроения, страхи, обманы восприятия на фоне более или менее вы* раженной церебрастении. В случаях более тяжелых травм» при затяжном течении йодострого периода нередко возникав ют протрагйрованные психотические состояния с чередовав нием периодов эйфории и психомоторного возбуждения с периодами вялости, адинамии, колебаниями ясности созна* ния, эпизодами сумеречного состояния сознания, транзитор- ными амнестическими расстройствами типа корсаковского синдрома (Г. Е. Сухарева, 1974). Изредка возможны кратковременные делириозные нарушения со значительно более бедной симптоматикой по сравнению с интоксикационными и инфекционными психозами. Сравнительно часто наблюдаются ночные сумеречные состояния в форме снохождений и ночных страхов.

По мнению многих авторов (С. Faust, 1960; Н. Stutte, 1960; R. Lempp, 1974, й,др<), в возникновении посттравматических психических расстройств острого и отчасти подострого периода ведущая роль принадлежит отеку головного мозга. У детей ^дошкольного и младшего школьного возраста, перенесших более тяжелую травму, возможно возникновение временных явлений регресса с утратой многих имевшихся до того навыков (школьных, самообслуживания, опрятности и др.). Восстановление навыков в условиях соответствующего обучения может потребовать нескольких месяцев, но все же «обычно происходит быстрее, чем при образовании тех же на» ®ыков впервые (G. Gollnitz, 1970; R. Lempp, 1974). По выходе из затяжных состояний нарушенного сознания, сопровождающихся амнезией того или иного отрезка времени, дети младшего возраста в течение некоторого времени могут нечетко ориентироваться в окружающем, как бы не узнавать привычную обстановку, переживать происходящее как не вполне реальное (R. Lempp, 1974).

Наиболее тяжелые черепно-мозговые травмы иногда сопровождаются развитием т. н. децеребрационной ригидности («апаллический синдром», по Е. Kretschmer, 1940), которую объясняют функциональной блокадой связей между корой

больших полушарии и мозговым стволом, в результате t чего полностью отсутствуют реакции на окружающее, понимание

о

происходящего, речевой контакт и осознанные действия, хотя сознание частично сохранено. При децеребрационной ригидности происходит растормаживание примитивных рефлексов, резкое повышение тонуса мышц конечностей, которые резко -согнуты в коленных и локтевых суставах и притянуты к туловищу. Такое состояние требует применения реанимации. Если не наступает летального исхода, в дальнейшем, как правило, развивается психоорганический синдром с более или менее выраженным психическим дефектом.

Психические нарушения в отдаленном периоде чаще всего проявляются церебрастеническими и неврозоподобиыми, реже

психопатоподобными состояниями. При церебрастенических состояниях часто встречаются аффективная взрывчатость, склонность к колебаниям настроения, дисфориям. Как правило, отмечаются головные боли, нередко приступообразные, вазовегетативные расстройства, гипергидроз. Часто встречаются жалобы на головокружения, плохую переносимость транспорта. Среди неврозоподобных расстройств у подростков нередко наблюдаются истероформные состояния с психомоторными припадками, обмороками, возникающими под

влиянием незначительных эмоциональных воздействии и характеризующимися демонстративностью. У детей младшего возраста встречаются случаи неврозоподобных страхов, заикания, ночного энуреза. Психопатоподобные состояния отличаются преобладанием аффективной возбудимости, экспло- зивности, драчливости, двигательной расторможенности. Значительно реже, чем в отдаленном периоде мозговых инфекций, наблюдается патология влечений (М. В. Соловьева, О. Г. Юрова, 1933; Г. Е. Сухарева, 1955, 1974).

В отдаленном периоде (от 1/2 года до 5 лет после травмы, по Г. Е. Сухаревой, 1974) может развиваться эпилептиформ- ный синдром, преимущественно а виде однотипных судорожных припадков, склонных к регредиентной или стационарной динамике. Вместе с тем нужно иметь в виду, что черепно- мозговая травма нередко является пусковым фактором эпилепсии. Сравнительно редкой формой психических расстройств

слабоумия»

которое возникает лишь в случаях тяжелых контузии или открытых травм мозга с массивным его повреждением, также после черепно-мозговых травм, сопровождающихся аппалическим синдромом. Относительно тяжелые последствия, главным образом в форме умственной отсталости с раз* ной степенью глубины психического недоразвития могут давать черепно-мозговые травмы (даже средней тяжести), перенесенные в возрасте до 3 лет (G. Bosch, J. Lutz, цит. по Н. Stutte, 1960). Вместе с тем ряд авторов (G. Gollnitz, 1970; R. Lempp, 1974, и др.) отмечают тенденцию к быстрому об

ратному развитию психических расстройств у детей дошкольного и школьного возраста после относительно тяжелых черепно-мозговых травм, что связывается с большой пластичностью и высокими компенсаторными возможностями детского мозга.

Диагностика экзогенных психозов и непсихотических психических расстройств опирается на выявление психопатологических синдромов «экзогенного типа», прежде всего со-*

стояний помраченного сознания, астенических и церебрасте- нических расстройств, дистимического и дисфорического компонентов в структуре эмоциональных нарушений. Наряду с этим важнейшим критерием является наличие того или иного соматического или церебрально-органического заболевания и установление определенной зависимости между его началом и течениём, с одной стороны, и динамикой психических расстройств, с другой. Для диагностики экзогенно-органических психозов и непсихотических расстройств, помимо перечисленных критериев,, имеет значение наличие общемозговых и .очаговых неврологических расстройств, эпилептиформных припадков, патологических изменений на рентгенограмме черепа, пневмоэнцефалограмме, ЭЭГ. Вспомогательное диагностическое значение при экзогенно-органических психических расстройствах принадлежит обнаружению органических черт психики (инертность, затрудненная переключаемость, преобладание конкретного типа мышления, его персеверативность* ослабление механической памяти и др.) при патопсихологи-» ческом исследовании. В случаях затяжного течения экзоген-»

но-органических психических расстройств важную диагностическую роль приобретает клинико-психопатологическое выявление психоорганического синдрома.

Дифференциальная диагностика экзогенных психозов представляет определенные трудности в случаях затяжного течения симптоматических и экзогенно-органиче* ских психозов, когда в клинической картине преобладают «переходные синдромы» (аффективные, аффективно-бредо- ©ые, галлюцинаторно-бредовые, кататоноподобные и др.). При этом необходимо отграничение от эндогенных психозов, прежде всего шизофрении и в редких случаях у старших подростков— от маниакально-депрессивного психоза. В пользу экзогенных психозов говорят наличие хотя бы кратковременных эпизодов помраченного сознания, особенно оглушения, сомноленции, делириозных и сумеречных состояний, выраженные астенические нарушения, яркие и массивные сенсорные расстройства, прежде всего метаморфопсии, нарушения схемы тела и другие расстройства сенсорного синтеза, ^ также стойкие фотопсии (жалобы на появление точек, цветных шаров, колец в поле зрения), дистимйчески-дисфори- *ческие расстройства настроения, сочетание психических нарушений с теми или иными неврологическими (особенно изменчивыми) и соматическими расстройствами. Кроме того, для

экзогенных психозов не характерны истинный аутизм, негативизм, развернутый и стойкий синдром Кандинского, доминирование бредовых идей над расстройствами чувственной сферы. Кататоноподобные состояния, как правило, возникают на фоне сумеречногб помрачения сознания или аментивного состояния, не свойственных шизофрении, а онейроидное помрачение сознания почти всегда сочетается с делириозными эпизодами и оглушением, что не характерно для шизофрении.

При экзогенных синдромах аффективных расстройств, в отличие от маниакально-депрессивного психоза, маниакальные состояния непродуктивны, сочетаются с церебрастеническими расстройствами, вегетативными нарушениями, головными болями; при депрессивных состояниях имеются выраженная тревога, ипохондрические страхи, массивные сенесто- натии, церебрастенические симптомы. Развивающиеся при затяжном течении экзогенно-органических психических расстройств и при отдаленных последствиях органических заболеваний головного мозга изменения личности по рргацическо- иу типу (инертность, персеверативность, назойливость, снижение памяти, конкретный тип мышления, эксплозивность, расторможение примитивных влечений) значительно отличаются от изменений личности при шизофрении.

Лечение экзогенных психозов и сопутствующих непсихотических расстройств прежде всего предусматривает терапию основного заболевания. Помимо этого, особенно в случае симптоматических психозов, необходимо проведение дезин- токсикационной терапии (внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, подкожные введения физиологического раствора и др.). При инфекционных и инфекционно-аллер- гических психозах показано применение десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, пипольфен). В связи с важной ролью отека мозга и нарушений ликворообращения в патогенезе посттравматических, ревматических психозов, пси хозов при острых менингоэнцефалитах и энцефалитах боль* яшм назначают дегидратационную терапию (внутримышечные введения растворов сульфата магния, уротропина, внутрь — диакарб, лазикс и др.), а в случаях выраженной внутричерепной гипертензии проводят спинномозговую пункцию с извлечением 5—10 мл спинномозговой жидкости.

1

При возникновении судорожных припадков и психомоторного возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания рекомендуют внутримышечные введения литических смесей, содержащих 4% раствор амидопирина, 2,5% раствор аминазина, 2,5% раствор пипольфена и 0,25% или 0,5% раствор новокаина (iM. Б. Цукер, 1972). В хронической фазе эпидемического энцефалита назначают препараты атропинового ряда (циклодол, паркопан и др.) и инъекции витамина Be- При подострых прогрессирующих панэнцефалитах проводят курсовое лечение гормональными препаратами (преднизолон). Для купирования психомоторного и аффективного (тревожного, маниакального) возбуждений с успехом используют внутримышечные инъекции 2,5% раствора аминазина (по 0,5—2 мл). В случаях возникновения состояний ажитированной депрессии у подростков вместо аминазина рекомендуется применять инъекции 0,5% раствора седуксена (1—2 мл), в более тяжелых случаях — 2,5% раствора тизерцина (по 0,5—1 мл) с последующим переходом на применение этих препаратов внутрь.

С целью купирования психомоторного возбуждения у детей преддошкодьного и дошкольного возраста лучше вместо аминазина использовать инъекции седуксена в возрастной дозировке или прием внутрь 0,2% раствора меллерила в суспензии. При преобладании страхов наиболее эффективно назначение тералена (внутрь по 2,5—5 мг 3—4 раза в день). У подростков с затяжными экзогенными психозами, в клинической картине которых доминируют «переходные синдромы», рекомендуется курсовое лечение нейролептическими и антидепрессивными препаратами. Ввиду повышенной чувствительности детей с соматическими и церебрально-органическими заболеваниями к нейролептическим препаратам и относительно большей возможностью развития у них побочных действий и осложнений препараты следует применять в невысоких дозах с медленным их наращиванием.

Для лечения затяжных аффективнр-бредовых психозов у детей старшего возраста и подростков используют также ин- сулинотерапию (неглубокие гипогликемии), которая, однако, требует осторожности ввиду того, что может повышать внутричерепное давление и способствовать появлению судорожных припадков. Возникновение транзиторнаго иЛи более стойкого амнестического синдрома требует проведения дегид- ратационной, рассасывающей терапии (бийохинол) и парен-/ терального введения витаминов группы В в высоких Дозах.

С целью симптоматического лечения церебрастенических ш неврозоподобных расстройств применяют транквилизаторы (седуксен, элениум, триоксазин и др.). Для борьбы с бессон-

ницей целесообразно назначение транквилизаторов, обладающих гипнотическим действием, в частности эуноктина (раде* дорм) на ночь. При нарушениях засыпания, связанных с тре- вогой и страхами, рекомендуется прием тералена на ночь.

Кратковременные острые экзогенные психические рас* стройства, как правило, не требуют помещения ребенка илк< подростка в психиатрический стационар, однако лечение этих расстройств должно проводиться при консультации и под, контролем психиатра. В отношении больных с выраженным возбуждением и состояниями помрачения сознания иногда возникает необходимость назначения на короткое время строгого надзора и круглосуточного поста персонала в условиях соматической больницы. Перевод в психиатрический стационар необходим только в сравнительно редких случаях затяжных экзогенных психозов с преобладанием «переходных синдромов».