Сознание — высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями.
Ясным сознанием считается состояние, в котором субъект способен правильно ориентироваться в собственой личности (аутопсихически), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихически).
Своеобразные нарушения ориентировки возникают при патологии различных психических процессов. Дезориентировка в окружающих лицах, месте, времени и даже в собственной личности, связанная с бредом — бредовая дезориентировка, с грубыми нарушениями памяти — амнестическая дезориентировка, эмоций и воли — апатическая дезориентировка.
Для всех групп расстройств характерны общие признаки, описанные еще Ясперсом (1911г):
1. Больной отрешен от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события не привлекают внимания пациента, а если и воспринимается им, то лишь парциально, непоследовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.
2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности. Алло- и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные особенности структуры.
3. Мышление резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.
4.Отмечаются нарушения памяти (выпадение воспоминаний, ограниченное событиями острого периода болезни). После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.
Формы выключения сознания.
Оглушение — наиболее легкая и простая по психопатологической структуре форма выключения сознания. Различают три степени оглушения:
сомнолентность — слабая степень оглушенности: больной сонлив, заторможен; ориентировка неполная, тем не менее странностей в поведении не отмечается; при обращении к нему больной отвечает замедленно; иногда, чтобы получить словесную реакцию, приходится говорить громче или неоднократно повторять вопрос;
средняя степень — характеризуется дезориентировкой всех видов и неадекватным поведением; на заданные вопросы больной отвечает с трудом, не сразу, при этом дает односложные и не всегда правильные ответы или отвечает жестами (например, наклоном головы); выполняет лишь наиболее простые требования (поднять руку, высунуть язык и др.);
глубокая степень — ориентировка отсутствует; окружающие раздражители доходят до больного как «через плотный слой ваты»; на вопросы он не отвечает и не выполняет инструкций; движения медленные, неуверенные, незаконченные; поведение неправильное.
После исчезновения оглушения наблюдается неполная амнезия («островковое припоминание» — симптом Моли), более или менее выраженная в зависимости от степени оглушения.
Сопор — переходное состояние от оглушения к коме: больной лежит, на окружающую обстановку не реагирует; как спонтанная, так и ответная речь отсутствует. Реакция зрачков на свет, корнеальные, конъюнктивальные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологических рефлексов нет.
При болевых раздражениях — кратковременная реакция (отдергивание руки, гримасы боли). По исчезновении сопора на этот период наступает полная амнезия.
Кома — полное выключение сознания: все виды реакций, а также физиологические рефлексы отсутствуют (иногда — и глоточный, и корнеальный); функционируют лишь жизненно важные центры — дыхательный и сердечно-сосудистый. Вызываются патологические рефлексы (чаще других — Бабинского, Оппенгейма).
Часто неспециалистами при диагностировании комы употребляется термин «шок». Следует подчеркнуть, что понятия «кома» и «шок» не равнозначны. В то время как кома — это степень выключения сознания, шок — реакция организма, возникающая вследствие непрерывного потока чрезмерно сильных импульсов к центральной нервной системе (например, при травме, кровопотере). При шоке сознание обычно бывает нарушено, достигая различных степеней — от оглушения до комы.
Все формы, степени выключения сознания могут возникать как самостоятельно, так и приходить друг другу на смену. Особенности заболевания — причины той или иной формы выключения сознания — в большинстве случаев накладывают специфический отпечаток на клиническую картину оглушения, сопора и комы. Например, при гипогликемии для оглушенности характерна выраженная эмоциональная лабильность, больные то стонут, то плачут, то громко смеются, пытаются встать с постели; во время сопора иногда наступает резкое двигательное возбуждение, с бурной вегетативной реакцией, реже — судорожные подергивания и припадки.
Формы помрачения сознания.
Делирийвозникает обычно к вечеру и длится в течение нескольких часов или суток. Характерны сценоподобные сложные галлюцинации, преимущественно зрительные — подвижные и красочные, часто устрашающие; имеют место также слуховые и тактильные галлюцинации, иллюзии, ложное узнавание. Ориентирован больной только в собственной личности. Поведение полностью зависит от особенностей патологии восприятия и мышления. Воспоминания о делирий довольно полные.
Например, у больного хроническим алкоголизмом (вне алкогольной интоксикации) возникло воспаление легких. Ночью в палате терапевтического отделения городской больницы он внезапно «увидел, как на потолке появилась мошка»; количество насекомых становилось все больше и больше, а потом они «стали падать — на пол, на одеяло, на тело, на голову»; «сказал сестре -не поверила, засмеялась». Больной испытывал страх, весь вспотел, «застучало сердце». Стал «стряхивать с себя мошку». Страхусилился еще более, когда заметил, что «кроме мошки» по полу бегают мыши и крысы: «Одна было забралась под подушку-поймал и бросил на пол». Переведенный в психиатрическую больницу, больной видел там на стене «огромного паука», ощущал ползание насекомых по телу. В беседе с врачом правильно называл свое имя, фамилию, возраст и т.п., но считал, что находится в гостях, принимал врача за «брата соседа», узнавал в больных своих родственников и знакомых.
Онейроид — более глубокая, чем делирий, форма расстройства сознания. Больной дезориентирован (или ориентирован ложно), погружен в мир собственных переживаний — фантастических и грезоподобных, отдельные картины которых довольно последовательно сменяют одна другую, не вызывая в эмоциональной сфере больного выраженных сдвигов. Об имеющихся расстройствах восприятия, мышления можно догадываться лишь по смене выражения лица больного.
Контакт с больным обычно невозможен. Длительность онейроида — много дней и недель. Воспоминания о переживаниях во время онейроида — наиболее полные по сравнению с другими формами помрачения сознания.
Сумеречное расстройство сознания характеризуется внезапным началом и столь же внезапным окончанием, дезориентировкой и отсутствием воспоминаний на период нарушенного сознания. Клинически различают несколько разновидностей сумеречного помрачения сознания.
Так называемые «классические сумерки» — довольно постоянные по содержанию галлюцинации и относительно систематизированный бред сочетаются с целеустремленным, иногда опасным для жизни и самого больного и окружающих поведением, аффектами гнева, страха, соответствующими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.
Амбулаторный автоматизм характеризуется двигательным возбуждением без каких-либо других нарушений в сферах восприятия, мышления и эмоциональной. Может проявляться в серии последовательных, стереотипных движений или в более сложных целенаправленных двигательных актах, совершаемых на ходу. Бессознательные движения могут быть хаотическими, нелепыми и кратковременными (больной свертывает валиком одеяло; обшаривает руками свое тело, голову; крутится на месте; бросается внезапно бежать и др.).
Такой вид амбулаторного автоматизма носит название фуги. Более длительные состояния (несколько дней, недель, месяцев) и с более упорядоченным поведением (например, переезд из города в город, покупка ненужных предметов и раздача их посетителям магазина) именуются трансами. Если амбулаторный автоматизм (фуга или транс) возникает во время сна — говорят о сомнамбулизме (ноктамбулизм, снохождение, лунатизм, ночное блуждание).
Сумеречные расстройства сознания, возникающие среди ночи, не следует смешивать с одной из форм нарушения обычного физиологического сна («сон в области моторного анализатора»). Такого человека можно разбудить — сознание полностью восстанавливается (через несколько секунд, минут), он идет к своей кровати и снова засыпает. Если блуждающий во сне разбужен не будет, то о ночных событиях воспоминаний не остается. Все пять вышеуказанных терминов до настоящего времени используются в большинстве источников для обозначения как патологии сознания, так и временных нарушений физиологического сна.
Аменция (спутанность сознания) — тяжелая по течению и глубокая по характеру расстройств форма помрачения сознания. Для аменции свойственна полная дезориентировка, отрывочные и бессистемные бредовые и галлюцинаторные переживания, бессвязное (до инкогеренции) мышление, резкие колебания настроения, хаотическое двигательное возбуждение в пределах постели. Контакт с больным невозможен, окружающая обстановка не осмысляется. Длительность аменции — несколько дней, чаще — недель; воспоминаний никогда не остается.