Деменция(слабоумие) – это прогрессирующие мнестико-интеллектуальное снижение, которое препятствует социальной и профессиональной адаптации больного и может приводить к нарушениям поведения.
Критерии (по DSM-IV):
1. Нарушение кратковременной и долговременной памяти (по данным психиатрического интервью, субъективного и объективного анамнезов, нейро- и патопсихологической диагностики).
2. По меньшей мере, одно из следующего:
Ø Нарушение абстрактного мышления
Ø Нарушение критики, обнаруживаемое по неспособности строить реальные планы в отношение окружающих, родственников и вопросов, связанных с работой
Ø Нейропсихологические симптомы и синдромы: афазия, апраксия, агнозия («три А»), а также нарушение оптико-пространственных функций и конструктивной деятельности.
Ø Личностные изменения.
3. Социальная дезадаптация в семье и на работе.
4. Отсутствие проявлений делирия в период деменции.
5. Наличие органического фактора в истории болезни (из результатов лабораторных исследований, анализов и т.п.).
Степени тяжести деменции. Критерии.
I. Легкая. Хотя работа и социальная деятельность существенно нарушены, способность к самостоятельной жизни сохраняется, с соблюдением правил личной гигиены и относительной сохранностью критики.
II. Умеренная. Предоставлять больного самому себе рискованно, требуется определенный надзор.
III. Тяжелая. Повседневная деятельность настолько нарушена, что требуется постоянный надзор (напр., больной не в состоянии выполнять правила личной гигиены, не понимает, что ему говорят и сам не говорит).
Типы деменций. Основная классификация деменций позднего возраста:
1) Сосудистые деменции (церебральные атеросклероз).
2) Атрофические деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
3) Смешанные.
Другая классификация (синдромальная):
§ Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие. Больше всего страдает память: прогрессирующая и фиксационная амнезия. Больные могут компенсировать свой дефект, записывая важно на бумаге и т.п. Эмоционально-личностная сфера страдает негрубо: ядро личности не затрагивается, возможны сентиментальность, слезливость эмоциональная лабильность. Пр.: болезнь Альцгеймера (см. ниже).
§ Тотальное слабоумие. Грубые нарушения как в познавательной сфере (патология памяти, нарушения абстрактного мышления, произвольного внимания и восприятия) и личности (расстройства нравственности: исчезают чувства долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость; разрушается ядро личности). Причины: локальные, атрофические и сосудистые поражения лобных долей мозга. Пр.: болезнь Пика.
Третья классификация (нозологическая):
▫ Алкогольная деменция: характерны фиксационная амнезия, полиневриты (длиться 3 недели). Пр.: синдром Корсакова.
▫ Эпилептическое слабоумие.
▫ Шизофреническое слабоумие.
Сосудистые деменции. Классический и наиболее часто встречающийся вариант – атеросклероз сосудов головного мозга. На разных стадиях развития заболевания симптоматика различается.
Начальная стадия. Преобладают неврозоподобные расстройства (слабость, вялость, утомляемость, раздражительность), головные боли, нарушения сна. Появляется рассеянность, дефекты внимания. Появляются аффективные нарушения в виде депрессивных переживаний, недержание аффекта, «слабодушие», эмоциональная лабильность. Заострение черт личности.
На следующих этапах более отчетливыми становятся нарушения памяти (на текущие события, имена, даты). Далее с памятью становится все совсем плохо: прогрессирующая и фиксационная амнезии, парамнезии, нарушения в ориентировке (синдром Корсакова). Мышление теряет гибкость, становится ригидным, снижается мотивационный компонент мышления.
Т.о., формируется частичная атеросклеротическая деменция по дисмнестическому типу, т.е. с преобладанием патологии памяти.
Относительно редко при церебральном атеросклерозе возникают острые или подострые психозы, чаще в ночное время, в виде делирия с нарушением сознания, бредом и галлюцинациями. Нередко могут возникать хронические бредовые психозы, чаще с паранойяльным бредом.
Атрофические деменции. Здесь два основных заболевания:
1. Болезнь Альцгеймера. Это первичная дегенеративная деменция, сопровождающиеся неуклонным прогрессированием нарушением памяти, интеллектуальной деятельности и др. высших корковых функций и приводящая к тотальному слабоумию. Начинается после 50 лет. Стадии:
- Инициальная стадия. Когнитивные нарушения. Мнестико-интеллектуальное снижение: забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте; нейропсихологические симптомы, в том числе афазия, апраксия, агнозия. Эмоционально-личностные нарушения: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства. На этом этапе болезни Альцгеймера пациенты критически оценивают свое состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.
- Стадия умеренной деменции. Височно-теменной нейропсихологический синдром; нарастает амнезия; количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени. Особенно грубо нарушаются функции интеллекта (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), а также инструментальных его функций (речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности). Интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход; не справляются с профессиональными обязанностями. Тем не менее, на этом этапе больные сохраняют основные личностные особенности, чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.
- Стадия тяжелой деменции. Все плохо: память ни к черту, фрагментарны представления о собственной личности. Теперь уже необходима тотальная поддержка (больные не могут соблюдать правила личной гигиены и т.п.). Агнозия достигает крайней степени (по затылочному и лобному типу одновременно). Распад речи по типу тотальной сенсорной афазии.
2. Болезнь Пика. Встречается реже болезни Альцгеймера, и среди заболевших больше женщин, чем мужчин. Патологический субстрат – изолированная атрофия коры в лобных, реже в лобно-височных отделах мозга. Основные характеристики:
o Изменения эмоционально-личностной сфере: грубые расстройства личности, полностью отсутствует критика, поведение характеризуется пассивностью, аспонтанностью, импульсивностью; грубость, сквернословие, гиперсексуальность; нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений.
o Изменения в когнитивной сфере: грубые нарушения мышления; автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональные штампы и т.д.) сохраняются довольно долго. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Системные персеверации в речи и праксисе больных.
Таким образом, нарушения когнитивных функций при деменции выражаются в дефицитарности основных познавательных процессов, в первую очередь памяти и абстрактного мышления. Под исполнительными функциями в данном контексте имеются в виду функции лобных отделов г.м., т.е регуляция, программирование и контроль когнитивных функций, а так же эмоционально-личностной сферы и сознания.