Наиболее распространенными методами терапевтического воздействия на больных различными психическими заболеваниями являются так называемая биологическая терапия,  психотерапия,  также организация социореабилитационных мероприятий. 

Биологическая терапия

Биологическая терапия – это лечебное воздействие на психопатологическую симптоматику с помощью физических и химических средств, оказывающих влияние непосредственно на биологическую среду организма (физиологические, метаболические, нейрогуморальные процессы). к ней относятся все разновидности психофармакотерапии, инсулинокоматозная и электросудорожная терапия. 

Психофармакотерапия  подразумевает использование лекарственных психотропных препаратов для лечения психических заболеваний.

Основными  принципами  психофармакотерапии  являются:

1.                     стремление к монотерапии;

2.                     простота назначения;

3.                     соблюдение больным терапевтического режима;

4.                     сведение к минимуму побочных эффектов;

5.                     исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.

Основные   положения  психофармакотерапии:

1.                     психофармакология сама по себе недостаточна для выздоровления;

2.                     длительность лечения зависит от стадии болезни;

3.                     необходима точная клинико-диагностическая оценка;

4.                     направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния синдромы;

5.                     отслеживание побочного действия лекарств.

Клиническая  характеристика  психофармакологических препаратов

(по А.А. Кирпиченко,1996; В.П. Самохвалову, 2002)

  Группа психотропных средств

 

Краткая характеристика

 I Психотропные с преимущественно седативным и тормозным действием

Нейролептики

(промазин, клозапин, галоперидол, резерпин и др.)

Купируют различные состояния психомоторного возбуждения, включая агрессивность и импульсивность; оказывают антипсихотическое действие (оказывают антигаллюцинаторный, антибредовый, антиаутистический эффект)

Транквилизаторы /

Анксиолитики

(радедорм, диазепам, мепробромат и др.)

Успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшают нервное напряжение, не изменяя функции мозга.

Нормотимики

(лития карбонат, карбамазепин, ацедипрол и др.)

Купируют острое маниакальное возбуждение и предупреждают аффективные приступы.

 II Психотропные  антидепрессивного, активирующего и возбуждающего действия

Антидепрессанты

(амитриптилин, тразадон, пароксетин, деприм и др.)

Купируют синдромы депрессивного расстройства. Восстанавливают психосоциальный тонус и коммуникации.

Ноотропы/

ноэтики

(пирацетам, аминалон, пантогам и др.)

Улучшают когнитивные функции и снижают чувствительность мозга к повреждающим факторам.

Нейроаналептики

(сиднокарб, сиднофен)

Купируют явления вялости, заторможенности при невротических и неврозоподобных синдромах.

 III Психодизлептики ( не применяются в клинической практике)

Основные принципы психофармакотерапии  у детей:

1.                     лекарства назначаются только в том случае, если нет других способов лечения или они оказались неэффективными;

2.                     врач должен точно знать цель назначения и специфичность каждого лекарства;

3.                     предпочтительно использовать хорошо известные врачу лекарственные средства, т.к. эффекты психофармакотерапии  у детей могут носить парадоксальный характер.

4.                     желательно использование в терапии одновременно минимального количества лекарств;

5.                     препараты, вызывающие привыкание (транквилизаторы),  детям не назначаются;

6.                     доза препарата должна быть строго индивидуальной и более дробной, т.к. у  детей имеет место более быстрое всасывание и попадание препаратов в кровь, и более быстрое выведение из организма;

7.                     психофармакотерапия эффективна только при сотрудничестве врача, родителей и пациента, с письменного согласия родителей;

8.                     длительное назначение психофармакологических средств у детей и подростков быстрее и раньше вызывает нежелательные побочные эффекты.

Коматозная терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - метод лечения психических заболеваний    посредством  вызывания эпилептиформного тонико-клонического припадка воздействием на головной мозг электрического разряда.

Инсулинокоматозная    терапия метод лечения психических заболеваний    введением больших доз инсулина, вызывающих коматозное или субкоматозное состояние. 

Коматозная терапия

(по   В.П. Самохвалову, 2002)

Методы коматозной терапии

 

Показания

 

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

    Кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Также может применяться при органических психических расстройствах, судорожных приступах, трудно поддающихся лечению, болезни Паркинсона, гипопитуитаризме, злокачественном нейролептическом синдроме.

  Инсулинокоматозная    терапия

  Манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении и давности болезни не более года, опийные наркомании.

Электросудорожная терапия в детско-подростковой клинике не используется.

Основным показанием к инсулинокоматозной терапии в детско-подростковой  клинике  является резистентность к другим видам лечения при различных видах непрерывно и приступообразно-прогредиентно  протекающей шизофрении с отчетливо выраженной продуктивной симптоматикой. В этих случаях данный вид терапии должен назначаться лишь при наличии явных признаков нарастающей прогредиентности процесса и/или его безремиссионности, угрожающей больному ребенку глубоким дефектом, выраженной дезадаптацией или неизбежной инвалидизацией.

Психотерапия

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia — лечение) — 1) отрасль медицины, разрабатывающая систему психологически опосредованного лечения заболеваний; 2) метод психологического (в отличие от медикаментозного и хирургического) лечебного воздействия на мотивы, эмоции, волю самосознание человека при многих психических, нервных психосоматических заболеваниях.

Условно различают  психотерапию клинической ориентации, которая направлена главным образом на ликвидацию или смягчение симптомов заболевания, и личностно ориентированную  психотерапию, задача которой — содействие пациенту в изменении его отношений к обстоятельствам жизни и к собственной личности. Основной сферой приложения  психотерапии являются неврозы; при   других болезненных состояниях (аутизм, психозы, психопатии)  она  имеет вспомогательное значение, поскольку психологически обусловленные факторы менее значимы в их происхождении.

Приемы воздействия на психику

(по   В.П. Самохвалову, 2002)

Психотерапия

Приемы

Суггестивная

Внушение в состоянии: бодрствующем, просоночном, предсонном; гипнотическом (сомноленция, каталепсия или сомнамбулизм), на фоне действия седативных и снотворных средств (наркопсихотерапия), самовнушение и т. д.

Тренировочная

 Модификация аутогенной тренировки; погашение патологического рефлекса в условиях патогенной ситуации; мышечное расслабление; психотерапия реципрокно-го торможения; метод искусственной репродукции аффективных патогенных ситуаций; имаготерапия и т. д.

Разъясняющая

Переубеждение, аретопсихотерапия, либропсихотерапия

Стрессотерапия

Психострессопсихотерапия, биострессо-психотерапия фармакострессопсихотера-пия, физикострессопсихотерапия (по И.З.Вельвовскому), пневмокатарсис

Психодинамическая

Классический и юнгианский психоанализ, модификации психоанализа

Игровая

Директивная, недирективная, психодрама

Поведенческая

Бихевиоральные техники, телесно-ориентированная, нейролингвистическое программирование

Религиозная,

в том числе

восточные техники

 Медитативные практики, практики личностного роста, богословское собеседование

Групповая

Все психотехники в группе

Экзистенциальные

Гештальт-терапевтические, позитивная, самоактуализации

 Структура психотерапии. Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию.

1.  Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множеств разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные  на целостный психотерапевтический процесс (интегральный, холистический, эклектический).

2.  Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационар    и т. д.

3.  Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая  психотерапия.

4.  Длительность сессии (психотерапевтического   сеанса): обычно 45 - 60 мин. В зависимости от возраста ребенка и  используемого вида психотерапии длительность сессий может быть  меньше. С учетом включенности родителей сессии не должны  короче  30 мин.  

5. Частота сессий зависит от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей  терапевта и колеблется от 4-5 в неделю до 1 в месяц.

6.  Продолжительность зависит от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике - также от финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний - от краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытого срока окончания.

В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье, а также с учетом психологической и интеллектуальной зрелости - ребенку. По мере необходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.

Этапы психотерапии.

Выделяют 4 этапа.

1.  Контакт. Знакомство, выяснение проблем, установление первичного контакта.

2.  Контракт, выработка терапевтом и клиентом взаимоприемлемых целей и задач психотерапии, определение структуры, обеспечение конфиденциальности и определение границ ответственности, в частной практике - еще и определение размеров и способа оплаты.

3.  Собственно психотерапия.

4.  Завершение и окончание. Определяется достижением поставленных целей и представляет собой осознанный и планомерный процесс фиксации результатов, подведения итогов и изменения границ ответственности клиента и терапевта. В ряде случаев целесообразен этап поддерживающей терапии с урежающимися сессиями и смещением акцентов с психотерапии на психологическое консультирование .

 Существуют многочисленные методы  психотерапии, каждый из которых основывается на той  или иной теории личности и ее патологии. Распространенным   методом является поведенческая терапия, основанная на  учении  об условных рефлексах; в ней используются лечебно-дозированные раздражители, способные «загасить» негативные  симптомы. В других направлениях разрабатываются приемы  психической саморегуляции в виде аутогенной тренировкиприменения в лечебных целях изобразительного творчества  больных, пантомимы, музыки, драматических постановок.

 Психотерапия  детского возраста характеризует сравнительно небольшая роль рациональных аналитических приемов при преобладании   игровых, эмоционально насыщенных методик с активным привлечением родителей. Разработаны оригинальные методы  психотерапии невротических расстройств, энуреза, заикания, при РДА и патологии характера.   Получили распространение методики игровой  психотерапии, организованы  семейные консультации для родителей, испытывающих трудности во взаимоотношениях с детьми и воспитании.

Разработана концепция патогенетической  психотерапии неврозов у детей и подростков. Она включает последовательное применение принципов и методов семейной, индивидуальной и групповой  психотерапии.

Задача семейной  психотерапии — восстановление единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Она предусматривает создание атмосферы сотрудничества родителей с психотерапевтом для совместного лечения детей, изменение неправильно сложившихся отношений в семье и взглядов на воспитание, являющихся источником невротического заболевания. Для этого используются приемы обсуждения и дискуссии в семейной группе, совместного проигрывания конфликтных ситуаций во взаимоотношениях с детьми по сценариям, поочередно предлагаемым психотерапевтом, родителями и  с детьми.

В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциально-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии  ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд цел установок семейной психотерапии:

  • терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка;
  • разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с  проблемным состоянием/поведением ребенка;
  • системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

 Задача индивидуальной  психотерапии состоит в устранении клинических проявлений невроза у детей, прежде всего страхов, астенической симптоматики, вегетососудистых и психомоторных расстройств посредством игровой (у дошкольников) и гипносуггестивной (у школьников) терапии, перестройки отношений (у подростков). Эффективность психотерапевтического воздействия, включая игру, внушение и гипноз, объясняется помимо прочих факторов обратимым характером невротических расстройств и созданием особого доверительного контакта между психотерапевтом и ребенком. Улучшение в процессе   психотерапии самочувствия, прекращение страхов, болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма помогает развить у детей уверенность в себе и своих возможностях, решительность в действиях. Результат индивидуальной  психотерапии — достижение психического единства личности ребенка и актуализация дальнейших возможностей развития.

 Задача групповой  психотерапии — нормализация межличностных отношений и перестройка   неблагоприятно сложившихся черт характера. Обучающей моделью взаимодействия служит сама психотерапевтическая группа, состоящая вначале из сверстников, затем из детей и родителей. Групповая  психотерапии состоит из ряда этапов — от подвижных игр до совместного проигрывания и обсуждения проблематичных ситуаций.

Итог всего комплекса патогенетической  психотерапии — нормализация психического состояния детей, устранение или смягчение характерологических изменений, развитие уверенности  в себе, контактности и коллективизма, раскрытие творческих   возможностей и способностей. Этим создаются условия для гармоничного формирования личности детей и подростков. Своевременно проведенная и эффективная психотерапии неврозов у детей служит основой предупреждения неврозов у взрослых.

Наряду с коррекцией выраженной патологии психотерапия   выполняет также задачи профилактики нервно-психических расстройств. Распространенные ошибки родителей и воспитателей привели к росту отклонений в поведении и развитии детей, которые  не  могут быть отнесены ни к классу выраженной патологии, ни  к  классу нормы. Среди таких промежуточных состояний — начальные проявления неврозов в форме астеноневротических реакций, начинающийся алкоголизм в форме привычного пьянства, токсикомания, агрессивное поведение и жестокость, истерический стиль реагирования и др. Подобные проявления требуют  психотерапевтического воздействия, которое наиболее рационально осуществлять силами квалифицированных специалистов в рамках школьной психологической службы. Роль последней в общем виде можно представить как  психотерапия среды (семьи, детских   учреждений, школы, коллектива) — нормализацию всех факторов, влияющих на развитие ребенка.                                       

Социореабилитация

Социальная реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни.

Принципы социореабилитации

(по А.А. Кирпиченко,1996)

Принципы

социо- реабилитации

 

 

Содержание

Принцип партнерства

Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс, реабилитировать больного без его активного участия в этом провесе невозможно. Peaбилитация объединяет усилия врача, медицинского персонала и больного, направленные на восстановление социально-психологического статуса последнего.

Принцип

разноплановости

Различают психологическую, профессиональную, семейно-бытовую, культурно-просветительную и др.   сферы реабилитации.

Принцип

единства социально-психологических и биологических методов  

Биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводиться в комплексе.

Принцип ступенчатости

Реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое. Это находит свое отражение в создании реабилитационных режимов: охранительного, щадящего, активирующего, режима частичной госпитализации.

Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.

Первый этап — восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.

Второй этап — реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых специальных навыков, психотерапевтическим мероприятиям, проводимым не только с больными, но и с его родственниками.

Третий этап — возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве

Особенности социореабилитации у детей и подростков                         

 1. Минимум «полного отдыха» - исключение праздности и  безделья, максимум усилий на вовлечение ребенка или подростка в постепенную и активную деятельность - учебную, трудовую, в организованные развлечения.   Полный покой показан лишь при острых  психотических синдромах или тяжелой астении. Во всех остальных случаях необходима стимуляция активности, чаще дозированной. 

2.  Госпитализация детей в психиатрический стационар должна осуществляться только в случаях действительной необходимости, когда без нее невозможно обойтись, и всегда быть минимальной по продолжительности. Госпитализация показана при острых психотических состояниях, для предотвращения социально опасных действий и суицидов. Однако как можно раньше следует использовать режимы хся колледжей.

4.  Если обычное школьное обучение неосуществимо, необходимо использовать его облегченные формы: сокращенный учебный день, дополнительный свободный день в середине недели. В других случаях можно прибегнуть к переводу в вечернюю школу без необходимости совмещать учебу с работой или к индивидуальному обучению на дому. При конфликтных ситуациях может быть рекомендован перевод в другое учебное заведение. Раннее трудоустройство в некоторых случаях надо рассматривать как лечебное воздействие.

5.  Максимальные усилия должны быть направлены на адаптацию в семье. Для этого можно широко использовать семейную психотерапию.

6.  Дети и подростки должны иметь постоянное общение со сверстниками. Без этого их адаптация всегда будет неполной и нестойкой. Однако этим общением необходимо руководить.   В подборе групп нужно по возможности учитывать симпатии и антипатии больных, сходство интересов. 

 Для детей раннего возраста предусмотрена медицинская абилитация – система мер, направленных на создание условий для формирования, развития и тренировки рефлекторных, сенсорных, двигательных, психоэмоциональных и речевых реакций ребенка в соответствии с возрастом.

Таким образом, система реабилитационных мероприятий включает в себя разнообразные биологические и социально-психологические воздействия, направленные на восстановление оптимального уровня жизнедеятельности больного. Социореабилитация осуществляется с учетом  клинического диагноза,  возраста, индивидуальных особенностей.