Термин «стресс» в медицинской науке был впервые предложен канадским физиологом Гансом Селье в 1936г. Проводя многочисленные эксперименты, Г. Селье установил, что различные заболевания, вызванные любой причиной, например, холодом, интоксикацией, инфекцией, травмой, нервно-мышечным напряжением и т.д., несмотря на разнообразие клинических проявлений, имеют однотипную реакцию организма. Эта реакция заключалась в потере аппетита, мышечной слабости, повышении артериального давления, утрате мотивации к достижениям. Г. Селье обозначил состояние, независящее от природы соматического расстройства, «синдромом просто болезни». Он в своих ранних работах использовал термин «стресс» для описания «совокупности всех неспецифических изменений (внутри организма), функциональных или органических».
Физиологический стрессесть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Обычный стресс (а не дистресс), который может быть приятным или неприятным, является обязательным компонентом жизненной деятельности человека. Без стресса человек не мог бы приспособиться к постоянно меняющимся внешним воздействиям. Даже в состоянии полного расслабления спящий человек испытывает некоторый физиологический стресс: его органы кровообращения и пищеварения находятся в работе, мозг не полностью отдыхает во время сновидений. Уровень физиологического стресса наиболее низок в минуты равнодушия, но никогда не равен нулю. «Полная свобода от стресса означает смерть» (Селье Г.).
Психологический стресс характеризуется изменением условий удовлетворения не биологических потребностей человека, а тех, которые присущи ему как социальному существу: страдания от неудач на работе, конфликтов в семье, утраты близких людей и т.д. Физиологические нарушения в данном случае (если они есть) являются следствием психических, а не наоборот (как это происходит при физиологическом стрессе). Характер ответных реакций при психологическом стрессе, в отличие от физиологического, индивидуален и не всегда предсказуем, так как они зависят от значимости для субъекта ситуации, интеллектуальных процессов, личностных особенностей. Один человек на угрозу отвечает страхом, другой — гневом. По мнению американского психолога Г. Лазаруса, психологический стресс — это реакция, опосредованная оценкой угрозы и защитными процессами.
В последние десятилетия в центре внимания находится проблема профилактики эмоционального стресса и перенапряжения. Обычно их связывают с возникающими в жизни критическими ситуациями, при которых блокируются или нарушаются значимые для индивида потребности: неурядицы в семье, болезнь близких, длительное физическое напряжение, однообразная монотонная деятельность и т.д.
Обострение этой проблемы в наше время связано с резким увеличением количества информации и знаний, которые должен усваивать современный человек (перегрузка памяти), выраженным ускорением темпов повседневной жизни, возросшей динамикой перемен жизненных ситуаций, значительным увеличением числа контактов современного человека с другими людьми. Мозг оказывается к этим повышенным нагрузкам неподготовленным, а повышенные темпы, ритмы и скорости протекающих процессов вызывают срывы в деятельности центральной нервной системы. Именно в наше время появились «неврозы часов пик», «тревога ожидания», «неврозы очереди» и т.д.
До 90% всех соматических заболеваний прямо или косвенно связаны со стрессом. Эмоциональный стресс в той или иной форме связан также с разнообразными психическими расстройствами. Постоянные травмирующие психогенные факторы среды при отсутствии достаточного сопротивления им со стороны человека могут разрушать его устойчивую структуру «Я», порождать комплексы неполноценности, характеризующиеся повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, депрессивным состоянием и т.д. Возможно также проявление маниакально-депрессивных форм поведения, развитие шизофрении, психопатий и т.д.
Ключевым фактором здесь является (в соотв. с т. психоанализа) внутренний конфликт между возникшей потребностью и возможностью её удовлетворения, ограниченной социумом. При отсутствии возможности разрешить социальные ограничения, конфликт решается вытеснением потребности из сознания механизмами психологической защиты. Если психологической защите с этим полностью справиться не удается, то часть инстинктивной энергии может проявить себя в сознательной жизни в виде невротических расстройств, различных в зависимости от индивидуальных особенностей силы побуждений и конфигурации защит.
В последние годы установлено, что в головном мозге из аминокислот образуются специфические соединения — эндогенные пептиды (вещество «Р»), участвующие в механизмах памяти, обучения и усиливающие устойчивость организма к эмоциональному стрессу. При снижении вещества «Р» в крови уменьшается устойчивость организма к стрессу, нарушается сон, усиливаются астенические явления (раздражительность, плаксивость, тревога, быстрое утомление и др.). Уменьшение вещества «Р» является результатом многих факторов риска, в частности — курения, алкоголизации, нарко(токсико)мании и др.
Тревожно-фобические расстройства (F40)
Проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дисфункцией. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает.
Распространенность. Единичные приступы паники переживает до 10% населения. Распространенность многократных эпизодов тревожно-фобических расстройств — до 1% населения. Соотношение женщин и мужчин 2:1.
Агорафобия (F40.0). Agora (базарная площадь) и phobia (страх). Страх пустых пространств, возникающий при переходе широких открытых мест, площадей или безлюдных улиц, а также страх людей, встречаемых на этих пространствах.
Социальные фобии (F40.1). Страх быть в центре внимания окружающих Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встречах с противоположным полом. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции. Иногда сочетается с агорафибией.
Специфические (изолированные) фобии (F40.2). В клинике отмечаются фобии, ограниченные строго определенными ситуациями и не возникающие вне таковых. Сюда относятся: боязнь животных (чаще собак), высоты, замкнутых пространств, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх заболеть определенным заболеванием, страх вождения транспорта. Объекты страха иногда появляются в сновидениях, избегаются. В момент страха также отмечается вегетативная реакция.
Другие тревожные расстройства (F41)
Проявления тревогисочетаются с другими симптомами и не ограничиваются особой ситуацией, могут генерализоваться. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0). Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обстоятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся.
Чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ и ищет помощи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые приступы следуют именно после употребления кофеина.
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)
Во французской и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство.
Повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.
Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мытьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.
Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0). Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З.Фрейд описал синдром «крысиного человека» как страх перед острыми предметами и особенно бритвы у пациента, который вытеснил агрессивное представление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.
Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1). Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью.
Смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2). Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения.
Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации (F43)
Клинические особенности отдельных нозологических форм невротических расстройств, связанных со стрессом.
Особенностью этой группы расстройств является развитие целого ряда психических нарушений вследствие внешнего тяжелого стрессорного воздействия, например, смерть близкого, нахождение в зоне боевых действий, транспортные и природные катастрофы, присутствие при насильственной смерти других, пожар, изнасилование, разбойное нападение и др. Повышенная восприимчивость к стрессу отмечается преимущественно в детском и пожилом возрасте.
Различают три основных психических состояния как ответная реакция на тяжелый стресс.
1. Острая реакция на стресс (F43.0)
2. Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)
2. Расстройства адаптации (F43.2)
Острая реакция на стресс (F43.0).
Транзиторные ситуативные расстройства и нарушения адаптации обусловлены каким-либо личным несчастьем. Социально-стрессовое расстройство (ССР) развивается вследствие тяжелого психосоциального стресса — «жизненное событие». В ответ на физический или психологический стресс, возникающий в результате транзиторных ситуативных или социально-стрессовых воздействий, у больных в течение нескольких часов или дней развивается психическое состояние, клинически проявляющееся как острая реакция на стресс.
Острая реакция на стресс — транзиторное психическое расстройство (от нескольких часов до нескольких дней), которое .
Клиническая картина при этом характеризуется кратковременным состоянием «оглушенности», временным ослаблением интеллекта, дезориентировкой в месте и неадекватным реагированием на внешние раздражения. Часто отмечается частичная или полная диссоциативная амнезия на предшествующие события. Характерным симптомокомплексом этого состояния являются вегетативно-сосудистые расстройства в виде тахикардии, гипергидроза кожных покровов, гиперемии лица и тела и др.
В случаях глубокого восприятия стрессорного фактора у многих больных вышеперечисленные проявления могут сопровождаться более выраженной заторможенностью, вплоть до диссоциативного ступора.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).
Посттравматическое стрессовое расстройство развивается минимум через шесть месяцев после тяжелого травматического события.
При этом нарушения психической сферы проявляются полиморфизмом клинической симптоматики — от легких невротических расстройств до стойких личностных и интеллектуальных нарушений. Клиническая картина данного расстройства характеризуется повышенной раздражительностью со вспышками гнева, нарушением сна, постоянным чувством тревожности, боязливости, страха, избеганием ситуаций, напоминающих стрессовую, постоянными, непроизвольно возникающими воспоминаниями перенесенного как во сне, так и наяву.
Интеллектуальные нарушения проявляются нарушением аналитико-синтетической деятельности мышления, частичной или полной амнезией основных аспектов перенесенного стресса, снижением уровня внимания. По мере восстановления личностных сфер пострадавшего отмечается и регресс его интеллектуальных нарушений, зачастую вплоть до полного восстановления интеллектуальной деятельности.
Расстройства адаптации (F43.2).
Клинически адаптационное нарушение проявляется повышенной тревожностью, депрессивным настроением, чувством неспособности выполнять повседневные дела, склонностью к драматическому поведению и агрессивности. У детей могут отмечаться регрессивные феномены, такие, как энурез, детская речь, сосание пальца
По мере уменьшения адаптационных нарушений у больных отмечается и восстановление интеллектуальной деятельности, снижение которой часто бывает при данном виде расстройств.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)
Общими для данной категории расстройств являются транзиторные нарушения интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности имоторики, включающие утрату какой-то части этих функций.
Основными клиническими проявлениями конверсионных расстройств являются снижение сознательного контроля над памятью, ощущениями и движениями в результате психологического стресса. Часто носит прогрессирующий характер, усугубляясь изо дня в день и от часа к часу.
Старое название — конверсионная истерия. Происхождение — психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями. Увеличение числа расстройств характерно для периода войн и конфликтов или природных катастроф. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юношеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста.
Диссоциативная амнезия (F44.0). Потеря памяти (частичная) на недавние, важные события травматического характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм:
—локализованная амнезия — потеря памяти на события от нескольких часов до дней;
—генерализованная амнезия — потеря памяти на весь период болезни;
—селективная амнезия — на некоторые события болезни;
—непрерывная амнезия — забывание каждого последовательного события.
Диссоциативная фуга (F44.1. Диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней. Поведение представляется совершенно нормальным. Иногда отмечается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется.
Диссоциативный ступор (F44.2). Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный — снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи. Больной находится ни в состоянии сна, ни бодрствования.
Трансы и состояния одержимости (F44.3). Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культуральные, религиозные, психотические, эпилептические трансы.
Диссоциативные расстройства моторики (F44.4). Полный или частичный паралич конечности (моно-, геми- и парапарезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм.
Диссоциативные судороги (F44.5). Длительность от минут до часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.
Синдром Ганзера F44.80). Преднамеренная демонстрация больным грубой психиатрической симптоматики. Окончание расстройства внезапное с демонстрацией амнезии на время эпизода.
Расстройство множественной личности (F44.81). Вторая сущность — любимая тема психоаналитиков и литераторов. Дориан Грей О.Уальда, Штиллер М.Фриша, Бэтман и Женщина-Кошка, да и практически все замечательные персонажи бэтманологии — все это множественные личности. Он (она) утром один (одна), вечером другой (другая), при этом прежнее состояние может амнези-роваться или он (она) его помнят.
Соматоформные расстройства (F45)
Общим для этой группы расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей.
Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Больной противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно истерическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена).
Соматизированное расстройство (F45.0).Наиболее частыми симптомами являются стойкие жалобы в течение не менее двух лет на: тошноту и рвоту, трудности при глотании, боли в конечностях, одышку, не связанную с нагрузкой, на осложнения при беременности или месячных.
Ипохондрическое расстройство (F45.2). В отличие от предыдущего, не только тяготятся не менее шести месяцевналичием у них соматическим дискомфортом, но и испытывают страх наличия ещё какого-либо не найденного заболевания.
Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Жалобы носят специфический характер автономного вегетативного раздражения (не менее двух вегетативных симптомов), относятся пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких системах органов.
Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Жалобы на длящиеся не менее шести месяцев боли при отсутствии соматических нарушений. Боль находится в главном фокусе внимания пациента.
Другие невротические расстройства (F48)
Неврастения (F48.0) является функциональным расстройством нервной системы.
Стержневое для неврастении состояние усталости (умственной или физической) представляет собой первичную психологическую защиту от какого-то интрапсихического конфликта, в свою очередь вызывающую необходимость поиска соматической причины для объяснения усталости, что представляет собой вторичный механизм защиты.
Причиной неврастении является психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания (грипп, гепатит, тиф, сепсис, пневмония и др.), хроническая усталость.
Часто неврастенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Возможны два типа жалоб, которые, соответственно, обусловлены переживаниями и соматическими расстройствами:
— жалобы на стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивностипосле незначительной умственной работы; невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.
— жалобы на стойкую и мучительную физическую усталость и слабость после незначительной физической нагрузки; на физическую слабость и истощаемость, невозможность расслабиться.
При обоих типах расстройств характерны головокружение, мускульные боли, «неврастенический шлем» — своеобразное сдавление скальпа, раздражительность, отсутствие радости жизни, подавленность, тревожность, нарушение сна. Часто встречается повышенная чувствительность к звукам и свету, рези в глазах, ощущения неопределенной тревоги.
Дифференциальный диагноз
Трудно отличить собственно неврастению от неврастенических жалоб при других психических и соматических расстройствах. Симптомы являются преходящими, если они не являются признаками начальных фаз других психических расстройств. Неврастенические жалобы могут предшествовать всем психическим расстройствам, и по их характеру часто трудно определить дальнейший прогноз. Например, стойкие неврастенические жалобы в возрасте после 55 лет часто предшествуют болезни Альцгеймера.
Синдром деперсонализации-дереализации (F48.1). Синдром описан в структуре многих психических расстройств, до сих пор нет полной уверенности в достаточной обоснованности его выделения как нозологической формы, а не симптома.
Диагностика должна основываться:
— на одном из двух критериев: 1. осознание себя, ощущений и чувств, чужды, не принадлежат себе, утрачены; ощущения подыгрывания в каком-то спектакле (деперсонализация); 2. осознание недействительности окружающего, люди – как актёры на какой-то сцене.
— сохраняется осознание того, что изменения не выфзваны другими лицами или силами.
— диагноз не ставится, если состояние соответствует признакам других заболеваний.
Другие специфические невротические расстройства (F48.8). Эта рубрика отведена для т.н. культурально-специфических нарушений (условно невротические, этнические или экзотические психозы), природа которых ещё плохо изучена.
Как смешанные формы следует рассматривать пограничную интеллектуальную недостаточность в основе которой лежат дизонтогенетические и энцефалопатические признаки, а также механизмы депривации: сенсорной, информационной, связанной с дефектами воспитания. Клиническая картина пограничной интеллектуальной недостаточности редко отражает один вид патогенеза (недоразвитие или повреждение), чаще имеет место их сочетанное действие. При:
3. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами
анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная
сенсорной депривацией.
3.3.Врожденная или рано приобретенная глухота либо тугоухость.
3.4.Слепота, возникшая в раннем детстве.
4. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).