Это парциальные задержки возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности, расстройства психологического развития (F80-89)(ЗПР), в том числе:
а) специфические расстройства развития речи(F80.0-80.3);
б) при отставании развития школьных навыков (F81) (чтения, письма, счета);
в) при отставании развития психомоторики, двигательных функций (F82).
Дети с задержанным темпом психического развития (ЗПР)
Среди учеников массовой школы есть дети, которые отстают от своих сверстников и иногда переводятся во вспомогательную школу, хотя и не являются умственно отсталыми. Речь идет о детях с временными задержками психического развития (ЗПР).Несмотря на плохую успеваемость, пассивность, иногда избирательную неспособность к усвоению некоторых учебных навыков — чтения, письма, счета, у них отсутствуют признаки олигофрении. Кардинальное отличие таких детей от истинно слабоумных состоит в том, что по мере развития повышается психическая активность и многие из них догоняют своих сверстников. В ряде случаев интеллектуальное снижение выявляется главным образом во время занятий в школе. Вне школы, вне занятий такие дети нередко проявляют достаточную сообразительность, некоторые хорошо адаптируются в бытовой обстановке.
Причины задержек могут быть самые разнообразные. Чаще это влияние различных вредностей во время внутриутробного развития, во время родов и в послеродовой период. Эти отрицательные факторы могут вызвать общую ослабленность организма. Особое значение в этих случаях имеют перенесенные инфекции, травматические и соматические заболевания, ослабляющие организм ребенка. Особо нужно отметить группу детей с локальными (очаговыми) поражениями центральной нервной системы, что может сопровождаться двигательными, речевыми, слуховыми и другими нарушениями, оказывающими влияние на развитие интеллекта. Немаловажную роль в задержке развития детей имеют неблагоприятные социальные факторы — тяжелая семейная обстановка (конфликты, скандалы, разводы родителей), безнадзорность и т. п.
Принципиально важным вопросом в сложной проблеме неуспеваемости является дифференциация неуспевающих школьников, отграничение подлинно слабоумных (олигофренов) от детей, страдающих временной задержкой психического развития.
Несмотря на разнообразие причин, обусловливающих задержку темпа психического развития, в массовых школах это мало учитывается.
Клиника задержек психического развития как синдрома
Задержки психического развития в зависимости от механизма развития различают (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981):
— неспецифические (или доброкачественные), обусловленые замедлением темпа созревания морфо-функциональных структур головного мозга, и
— специфические, обусловленные повреждением головного мозга.
Задержки психического развития от этиологической связи клинических проявлений с повреждением различают:
— Первичные. В основе их этиологии лежат негрубые поражения головного мозга, не достигающие четкого органического дефекта. Причинами их являются гипоксические, травматические, инфекционные, токсические и другие факторы, действующие на развивающийся мозг в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др. Первичные задержки психического развития церебрально-органического генеза являются наиболее распространенными нарушениями развития.
— Вторичные. Возникают при хронических соматических заболеваниях (например, при пороках сердца), сопровождающихся церебральной недостаточностью. При некоторых формах патологии зрения и слуха (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова),после тяжелой и длительной психотравмирующей ситуации, при дефектах воспитания, особенно в условиях депривации и др.
Предшествующая соматическая, психотравмирующая, депривационная и др. патология вызывает обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия, что в совокупности с неустойчивостью регуляции гомеостаза в раннем возрасте приводят к приостановке психофизического развития.
Отличительным признаком вторичных задержек психического развития является наличие в их структуре аффективных расстройств и замедленного формирования положительных эмоциональных реакций. В этих случаях на фоне низкого эмоционального тонуса наблюдается отставание адекватных форм общения со взрослыми, долго не развивается эмоционально-игровой характер коммуникаций, отсутствуют подражательные жесты, адекватная мимика, задержаны начальные этапы речевого развития. Выход из данных состояний часто бывает скачкообразным через ускоренное развитие задержанных функций.
Задержки психического развития делят:
— тотальная, при которой созревание моторных и психических функций отстает более или менее равномерно;
— парциальная, когда на первый план выступает отставание в развитии какой-либо одной функции. Парциальные задержки обычно обусловлены неодновременным созреванием мозговых структур, что создает возможность диспропорциональности и асинхронности развития некоторых функций вплоть до задержек их формирования.
Главные клинические признаки задержек психического развития:
запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения), т.е. задержка развития интеллекта;
неравномерность развития отдельных психических функций;
эмоциональная незрелость;
функциональный, обратимый характер нарушений.
В одних случаях на первый план выступает задержка развития эмоциональной сферы, в других преобладает задержка развития интеллекта в виде пограничной умственной отсталости.
Клинические особенности задержек психического развития характеризуются возвращением на предыдущий уровень развития, т.е. предыдущий возрастной период.
Запаздывание развития психических функций может иметь различную степень выраженности:
При легкой степени задержки психического развития становление возрастных навыков запаздывает в пределах одного возрастного периода. При легкой степени задержки психического развития выявляются и признаки компенсации отстающей функции.
При средней степени становление возрастных двигательных и речевых навыков, эмоциональных реакций, ручных умений, коммуникативных взаимодействий и других нервно-психических функций задерживается более чем на один возрастной период. При задержке развития средней степени, при сохраняющейся тенденции к компенсации сроки развития психических функций значительно отстают от нормативов.
При тяжелой степениотставание в приобретении возрастных навыков превышает два возрастных периода. Тяжелая степень задержки развития, как правило, не содержит в своей структуре элементов компенсации, и задержка психического развития характеризуется не только ретардацией, но и разного рода аномалиями. Данный тип задержки психомоторного развития обычно отражает последствия внутриутробного или интранатального повреждения головного мозга, и эти случаи являются наиболее сложными в дифференциально-диагностическом отношении, особенно в плане отграничения от умственной отсталости.
При пограничных состояниях возрастному фактору принадлежит ведущая патогенетическая роль.
Клиника психического расстройства зависит от критического периода возрастной ранимости. Разные возрастные периоды характеризуются неустойчивостью той психофизиологической системы, которая наиболее интенсивно формируется в этот возрастной период. Корковые функции, имеющие более длительный период развития в онтогенезе, при раннем воздействии вредности чаще либо стойко недоразвиваются, либо задерживаются в своем развитии. Повреждению чаще подвергаются функции, имеющие подкорковую локализацию с относительно коротким временным циклом развития, формирование которых в онтогенезе завершается относительно рано. При органических поражениях мозга в детском возрасте наблюдается сочетание повреждения одних систем с недоразвитием других, функционально связанных с поврежденной системой.
Разным возрастным периодам присущи определенные формы нервно-психического реагирования (В.В. Ковалев, 1988):
1) соматовегетативный— у детей от рождения до 3 лет;
2) психомоторный — от 4 до 10 лет;
3) аффективный — от 7 до 12 лет;
4) эмоционально-идеаторный— от 1 до 16 лет.
Клиническая картина задержек психического развития определяется присущими возрастным периодам формами нервно-психического реагирования.
- Соматовегетативный уровень является онтогенетически наиболее ранним и наименее дифференцированным по характеру расстройств, которому свойственна повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, сна, навыков опрятности и т.п.
- Психомоторный уровень реагирования проявляется гипердинамическим синдромом, системными невротическими и неврозоподобными двигательными расстройствами — тики, заикание, мутизм и др.
- Аффективный уровень отличается психопатологической очерченностью аффективных нарушений (синдромы страхов, повышенной возбудимости), что может быть связано с формирования самосознания и появлением у ребенка способности к самооценке субъективных переживаний.
- Эмоционально-идеаторный уровень проявляется основной частью психопатологических реакций пубертатного возраста (патохарактерологические реакции, сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной анорексии, сверхценных увлечений и интересов и др.).
Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений, возникающих на предшествующих уровнях, однако отодвигает их на второй план, делая менее заметными, так или иначе видоизменяя.
В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания общих психических и двигательных функций (общая задержка психомоторного развития), с большей выраженностью отставания психических функций.
Так, на первом году жизни возможно отставание формирования двигательных функций, угасания некоторых безусловных рефлексов и формирования рефлексов положения и выпрямления. Замедлено формирование ряда двигательных актов: удержание головы, переворот туловища, сидение, вставание, ползание, ходьба и др. Отстает развитие целенаправленных, осознанных двигательных актов.
На втором полугодии жизни, обычно очевидными становятся поздняя фиксация взгляда, слабое прослеживание за предметами, отставание зрительно-моторной координации, снижение познавательных интересов, недостаточность предречевых этапов речи. Незрелость эмоционально-волевой сферы выражается в позднем появлении улыбки и комплекса оживления, в запаздывании дифференциации эмоциональных реакций на окружающее, в изменении общей психической активности.
На 2-м году жизни при сохраняющейся задержке статических и кинетических функций на первый план выступает недостаточность познавательной деятельности и речи. Это проявляется в снижении ориентировочных реакций внимания и исследовательского интереса, в отсутствии или недостаточности подражания, вялости игровой деятельности, затруднении приобретения навыков самообслуживания, недостаточном понимании обращенной речи и запаздывании появления первых слов.
К 3 годам характерным является отставание речевых функций, недостаточность познавательной и игровой деятельности и несформированность возрастных форм поведения. Фразовая речь отсутствует или бедная с аграмматизмами и неправильным произношением, нет речевого подражания. Затруднено освоение навыков самообслуживания. Игра остается примитивной, нет ее усложнения или оно идет замедленно. Запас возрастных сведений и умений недостаточен, наблюдаются слабость первичных обобщений, отсутствуют идентификация пола, способность выделять существенные признаки предметов, нет дифференцированного интереса к интеллектуальным формам игры. Моторные функции могут оставаться незрелыми, выражены диспраксические отклонения.
У детей же старше 3 летстановится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов.
Задержки психического развития от основных факторов риска развития психического дизонтогенеза, можно разделить на 3 клинические группы (по В. В. Ковалеву):
1) недифференцированного генеза, типичная задержка развития при котором имеют место равномерная или парциальная ретардация в целом или отдельных психических функций на фоне неврологических симптомов минимальной мозговой дисфункции или без таковых. Эта форма легкообратимая и маловыраженная;
2) церебрально-органического генеза, характеризующаяся выраженностью нарушений развития (средней и большей степени), сочетанием с неврологическими симптомами и частичной обратимостью отклонений;
3) депривационного генеза, при сенсорной депривации (у слепых и глухих) и других деприваций: материнской, эмоциональной, когнитивной, микросоциальной, у детей-сирот и др.